文章来源：儿科学大查房美国痤疮与酒渣鼻学会近期发布了首个“儿童痤疮诊断及治疗循证建议”，该循证建议主要针对儿童痤疮诊断及治疗的10个主要方面，其主要内容包括，对于儿童痤疮患儿，应考虑的治疗包括应用非处方药物、外用过氧化苯甲酰、外用维A酸类药物、外用抗生素、口服抗生素、激素疗法以及应用异维A酸；同时还提出了不同类型痤疮的简化处理程序及治疗意见等。寻常痤疮最常见于儿童及青少年，通常被认为是青少年的一种皮肤疾病，尽管在青少年中，寻常痤疮的发病率为70%~87%，但是目前已不再将12岁作为痤疮发病的年龄下限。Lucky等的一项研究表明，78%的9~10岁女孩会出现痤疮皮损，并且不同年龄段儿童所发生痤疮或痤疮样皮损的症状、鉴别诊断及病理学机制也有所不同。目前尚无有关儿童痤疮诊断及治疗的指南，因此美国痤疮及酒渣鼻学会组织儿童皮肤病专家、儿科医师、痤疮治疗专家等制定儿童痤疮诊断及治疗建议，并提出循证处理程序。相关建议的推荐强度（SOR）分为3级：A级建议基于针对患者的一致性、高质量证据；B级建议基于针对患者的非一致性证据或有限证据；C级建议主要基于共识、观点、惯例以及针对疾病的证据等。儿童痤疮的分类及鉴别诊断年龄及临床表现均与儿童痤疮的诊断有关，尽管按年龄或者痤疮的表现进行分类存在某种程度的重叠，但目前专家组仍建议可根据年龄进行痤疮分类（表1）。一般而言，痤疮诊断不复杂，但有时可作为某种潜在疾病的皮肤表现，因此深入了解各年龄段痤疮的特点，并能进行鉴别诊断尤为重要（表2）。共识建议：对于新生儿期至青少年期所发生的痤疮样皮疹，广义上可根据年龄及青春期发育状况进行分类。新生儿痤疮共识建议：即使多种自限性丘疹脓疱性疹常发生于新生儿面部，新生儿也可能发生真正意义上的痤疮。对于出现严重寻常痤疮的婴儿及年幼儿童（7岁），应评估其性早熟、男性化和（或）发育异常的体征，这可能提示某种潜在全身性疾病（内分泌疾病、肿瘤、性腺/卵巢疾病），并且有必要对其进行恰当的病情检查，以及（或者）将其转诊至儿科内分泌医师处（SOR：C）。婴儿痤疮共识建议：大多数婴儿痤疮是自限性的，与潜在内分泌疾病无关。然而，如果婴儿出现与激素分泌异常有关的其他体征，则应对其进行更充分的病情检查，并（或者）将其转诊至儿科内分泌医师处（SOR：C）。儿童中期痤疮共识建议：儿童中期痤疮极为罕见，应对此类患儿进行内分泌检查，以查找引起雄激素增多症的原因（SOR：C）。青春期前痤疮共识建议：青春期前痤疮常见，并且发生时间可能早于青春期性发育特征出现。没有必要进行除病史及体格检查之外的其他病情检查，除非患儿有雄激素过多、多囊卵巢综合征或其他系统异常的体征（SOR：B）。儿童痤疮的类型及严重程度评估共识建议：儿童痤疮可被分类为粉刺型、炎症型、混合型。应评估有无瘢痕、炎症后色素沉着、红斑等状况。严重程度广义上分为轻、中、重度（SOR：A）。儿童痤疮治疗方法对儿童痤疮的治疗，应尽可能对抗多种与年龄相关的致病因素，包括皮脂分泌、细微粉刺形成、痤疮丙酸杆菌感染、炎症反应。除异维A酸外，无其他药物可同时对抗这4种致病因素，但是目前已经明确，多种用于治疗痤疮的药物通过1种以上作用机制起效。目前有多种治疗痤疮的药物，对药物作用机制及不良反应的认识，有利于制定有效的治疗方案。非处方治疗方案共识建议：①过氧化苯甲酰通常被认为是安全有效的药物，可单一用药，也可外用联合其他产品治疗轻度痤疮，或者配合其他疗法用于治疗所有类型及严重程度的痤疮（SOR：A）。②当联合外用或者全身性应用抗生素时，过氧化苯甲酰可使抗生素耐药型痤疮丙酸杆菌生长显著减慢（SOR：C）。处方药治疗方案：单一用药外用维A酸类药物共识建议：外用维A酸（维A酸、阿达帕林、他扎罗汀）可作为单一疗法，也可联合应用其他产品或者治疗方案，以治疗儿童及青春期所有类型及各种严重程度的痤疮（对于青春期痤疮SOR：A；对于青春前期及儿童痤疮SOR：B）。抗生素/抗微生物类药物外用抗生素共识建议：不建议将外用抗生素（克林霉素、红霉素）作为单一治疗，因为起效缓慢，且可能导致抗生素耐药型菌株产生（SOR：C）。若给予外用抗生素治疗的时间将持续数周，则应联合应用外用过氧化苯甲酰或者其他产品（SOR：C）。口服抗生素共识建议：①采用口服抗生素治疗所有年龄段的中重度寻常痤疮是恰当的。四环素衍生物（四环素、多西环素及米诺环素）不应用于年龄小于8岁的儿童（SOR：B）；表3总结了治疗炎性痤疮常用口服抗生素的剂量、不良反应及注意事项。②与四环素相比，时常优先选用第2代四环素（多西环素、米诺环素），因为其使用方便，所需剂量小，并且更少导致食物、维生素及其他营养补剂吸收不良（SOR：C），表4列出了口服抗生素的优化治疗方案，以减少抗生素耐药型痤疮丙酸杆菌的产生。③当使用口服抗生素治疗痤疮时，应告知患者所给予药物的不良反应，并对其进行监测（SOR：C）。外用氨苯砜目前的研究表明，外用氨苯砜治疗炎性病灶的效果最好，且在联用维A酸类药物时，疗效更佳。外用此药最常见的不良反应包括红斑及干燥，当与过氧化苯甲酰联用时，可能会导致皮肤橙染。目前尚无关于应用此药的共识建议。口服异维A酸治疗严重痤疮共识建议：异维A酸可用于治疗青春期严重痤疮和（或）顽固性痤疮以及瘢痕，也可用于治疗年幼患儿的痤疮（对于青春期痤疮SOR：A；对于青春期前及儿童痤疮SOR：C）。建议使用前对患者进行详细讲解，尤其关于避免妊娠、监测药物不良反应及*性反应等。处方药治疗方案：联合应用固定剂量外用产品共识建议：联合应用固定剂量外用产品可治疗所有类型及各种严重程度的痤疮（对于青春期痤疮SOR：A；对于青春期前及儿童痤疮SOR：B）；美国食品和药物管理局批准用于12岁及12岁以上痤疮患者的外用固定剂量产品见表5。激素疗法共识建议：①对于中重度女性青春期痤疮，可将激素疗法联合口服避孕药作为二线治疗。应对吸烟史及血栓疾病家族史进行评估（对于青春期痤疮SOR：A）。②出于对生长发育及骨密度的担忧，许多专家建议应避免将口服避孕药用于与内分泌异常无关的痤疮，直至月经开始后1年（SOR：C）。儿童痤疮的循证治疗建议轻度痤疮共识建议：（图1）对轻度痤疮的初始治疗包括使用非处方产品，如过氧化苯甲酰单一疗法，外用维A酸类药物或者联合应用维A酸类药物和抗生素，可将过氧化苯甲酰作为单独用药，也可使用添加过氧化苯甲酰的固定剂量产品（对于青春期痤疮SOR：A；对于青春期前及儿童痤疮SOR：B）。中度痤疮共识建议：（图2）中度痤疮的初始治疗可联合应用外用药物，包括联用某种维A酸类药物及过氧化苯甲酰和（或）抗生素，或者给予口服抗生素联合过氧化苯甲酰和（或）某种维A酸类药物（对于青春期痤疮SOR：A；对于青春期前及儿童痤疮SOR：C）。重度痤疮共识建议：（图3）对于重度痤疮应采用口服抗生素、维A酸类药物及过氧化苯甲酰进行治疗，联合或不联合外用抗生素，对于青春期女性患者可考虑使用激素疗法，也可口服异维A酸，并考虑转诊至皮肤科（SOR：C）。青春期前痤疮治疗建议对于青春期前痤疮的处理程序与青春期痤疮的处理程序本质上相同，都是基于专家共识。四环素类抗生素不应用于治疗8岁以下儿童所患痤疮。儿童痤疮治疗的其他考虑为了对儿童痤疮进行恰当的治疗及管理，需考虑许多方面的因素。其中需要考虑的主要方面包括先前治疗史、药物费用、治疗方案的适用性及其依从性、用药方式、活动性瘢痕（activescarring）及社会心理影响。尽管所有年龄段寻常痤疮的发病机制均相似，且应用药物治疗的原则也相同，但是仍需注意各年龄段间的差异，尤其药物用量、患者依从性、社会心理影响、遗留疤痕的可能性等方面。该循证治疗建议的制定为医师对儿童期及青春期痤疮的诊治提供指导，并提供了多种可供选择的治疗方案。在多数情况下，使用该指南的非皮肤科医师即可对寻常痤疮进行治疗，但在某些情况下需咨询皮肤科医师。并且目前该建议已经得到美国儿科学会的认同，并将其作为指导儿童痤疮治疗的首个指南。往期热点回顾......
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