白殿 http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20090930/09073071708.shtml来源：药评中心作者：郏亭亭/医院临床药学室
患者，男，55岁，身高cm，体重57kg，于年9月21日入院。约7天前出现高热，体温未测，伴畏寒，头痛、肌肉关节酸痛、咽痛，无流涕、咳嗽，约5天前躯干、大腿、颈部出现皮疹，具体出疹顺序不详，于当地一日2次静脉输注美洛西林钠3g+NSml，2天后效果不佳入住我院感染科，感染科拟“恙虫病”收住。
病程中患者一般情况可，饮食欠佳，睡眠一般，二便正常，查体全身多处散在斑丘疹，腹部可见1处焦痂，经询问发病前该患者在山上打过板栗。入院后完善相关检查的同时，予以口服一日1次多西环素分散片0.2g抗感染治疗，治疗第2、3、4体温峰值分别为38.6℃、37.3℃、37.3℃，第5、6日完全热退，且无不适主诉，于6日下午带药出院。
主要检查结果：
09.21 血常规：中性粒细胞比率83.7%↑，其余基本正常；CRP:.mg/l↑。
09.22 血常规：单核细胞比率15.4%↑，嗜酸粒细胞比率0.1%↓；肥达氏反应：正常；流行性出血热：阴性；胸部CT:基本正常；肝胆胰脾B超：肝脏小囊肿；肝右叶高回声灶，考虑肝血管瘤。
09.26血常规：基本正常；CRP:正常。
近期类似病例占了我院感染科的半数以上，多数为高热、皮疹，伴或不伴其他不适症状入院。下面我们通过该病例简单了解一下什么是恙虫病以及如何治疗。
一、恙虫病
又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源型传染病；鼠类是主要传染源，恙螨为传播媒介。
主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。南北流行的季节有差异，南方省区多发于夏、秋季，见于5-10月份，以6-8月份为高峰，与此期间降雨集中引起地面恙螨扩散有关；但北方省份多发于秋、冬季，见于9-12月份，10月为高峰，与恙螨及野鼠的密度增加有关。
多起病急，发热，体温一般为39.0℃以上，轻症患者常伴有畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等急性感染症状，重症患者还会出现淋巴结肿大、肝脾肿大、甚至出现多器官功能损害和出血现象。主要通过结合流行病学史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断等进行临床诊断。
二、 治疗原则
1、病原治疗
《传染病学分册》推荐药物见下表
根据疗效及不良反应，临床多首选四环素类。
其作用机制为抑制细菌蛋白质合成（与细菌核糖体30S亚基结合），同时引起细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核重要物质外漏，从而抑制细菌DNA的复制；常规浓度抑菌，高浓度杀菌。
四环素类为广谱抗菌药物（革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌、非典型病原体、某些原虫等），由于20世纪六七十年代无指征滥用者甚多，以致大多数常见革兰阳性菌和阴性菌对此类药物耐药严重，加之有诸多不良反应，比如在牙齿和骨沉积、影响骨骼发育、肝损害、加重氮质血症等，目前不作为常见细菌感染的首选药物，主要用于非典型性病原体，如立克次体、布氏菌病（与其他药物联合）、支原体、衣原体等的治疗；8岁以下儿童、妊娠期妇女均需避免使用。
其中四环素类又以多西及米诺环素应用较多，有临床医生反应米诺效果更好，通常服药后1-2d可退热，而多西所需时间更长，那么到底谁更优，我们来做个简单对比，具体见下表：
2、对症与支持疗法
卧床，清淡饮食；维持水、电解质、酸碱平衡；高热时根据实际情况物理降温或酌情选用解热药。
并发症处理：支气管肺炎，酌情使用其他抗菌药物；心衰，绝对卧床休息并适当应用心肌营养药物；脑膜炎，短期应用糖皮质激素，用20%甘露醇降低颅压；肾衰，做血液透析；消化道出血，用止血药物。
在该病例中，临床药师可以做些什么？
1.根据病人特点做好入院宣教，告知其热退及皮疹消退均需时间，不必过于心急，且人与人之间并不传染，解除患者及家人的焦虑。
2.用药教育：多西环素分散片可直接吞服或加入适量水中，振摇分散后服用；建议饭后服用以减少胃肠道反应；多饮水且服药后避免立即卧床，以减少对食管的损伤；尽管光敏性皮炎不常见，但仍建议服药期间尽量避免过度暴露于光源下；与一般四环素类不同，本品可与食物、牛奶及碳酸饮料同服。
3.药物治疗监护：
疗效监护：监测患者体温变化，观察患者有无并发症的出现，同时定期监测患者血常规、生化、CRP、PCT等相关指标，评估治疗效果并可作为调整用药的依据。不良反应监护：常见不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应；偶有食管炎和食管溃疡的报道、肝毒性等，用药期间密切观察患者情况，定期复查相关指标，注意有无与不良反应相关的不适主诉，以及时作出相应处理。4.告知其如何预防，避免再次感染：主要是消灭鼠类储存宿主及传播媒介（恙螨幼虫）与加强个人防护。在流行季节尽量避免在草地上坐卧；在野外工作活动时，必须束紧衣袖口、领口以及裤脚口，并可涂防虫剂（苯甲酸苄酯等）；改善环境，除杂草，消除恙螨滋生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂；平时多锻炼，均衡饮食，提高自身免疫力。
