这是珞珈晨修的第34篇推送
近三十年来，漂白给人们带来灿烂的笑容，引起越来越多的人群对它的向往。随着漂白技术的不断发展，其过程也越趋多样化，但是含有10%过氧化脲的家庭漂白技术仍是目前最有效、最经济的漂白方式[1]。
一、漂白疾病谱的变化从上世纪九十年代开始的二十年中，我国漂白的疾病谱以四环素牙和氟斑牙为主，它们是漂白难度最大，需要漂白时间最长的一类着色牙。好在人们很快认识到四环素对牙的作用并及时纠正了四环素的应用，使得四环素牙仅仅局限在六七十年代出生的年龄段。此外，随着人们饮水和燃煤的改造，重度氟斑牙的病例也大幅减少。
近年来，随着社会经济的发展，大众审美的变化，越来越多的正常人希望通过漂白让自己的牙齿洁白如玉，获得一口“好莱坞白牙”。因而，要求漂白的人群主要逐渐变成一些先天*牙、增龄性*牙和与饮食（包括咖啡、中药等色素含量高的饮品、食物）有关的*牙（图1、2）。
而对于这些牙齿，常常只需很短的漂白疗程，即可到达理想的效果。例如，增龄性*牙及先天性*牙一般只需花费3-6周，即可达到最亮白的颜色（图3，4）；尼古丁着色的牙齿需要1-3个月；而四环素导致的牙齿变色则需要2-6个月的时间、甚至更长（图5，6），并且，最终的漂白效果因人而异。
图1.中药着色漂白前口内照
图2.中药着色漂白后口内照
图3.普通*牙漂白前口内照
图4.普通*牙漂白后口内照
图5.四环素牙漂白前口内照
图6.四环素牙漂白前口内照
二、漂白机制的研究进展目前常用的牙漂白剂，种类很多，但其主要成分大多为过氧化氢（HP）或过氧化脲（CP）。那为什么这些过氧化物可以对牙齿进行漂白呢？
目前漂白的确切机制尚不完全清楚。传统的漂白理论认为：漂白后，牙齿颜色改变的主要原因是牙本质颜色的改变。王贻宁教授团队[2]的研究发现：10％CP漂白离体牙2周后，漂白组牙釉质的半透明度显著低于对照组，相应的遮色效应也显著高于对照组（如图7所示）。因而，得出结论：漂白也可以也改变釉质的颜色，并可显著降低釉质的半透明度；与牙本质相比，釉质可因自身颜色的变化和半透明度的降低而产生遮色效应（maskingeffect），使深层牙本质的颜色难以透出，这可能也是牙齿漂白的光学机制之一，图8所示的口内漂白过程，也支持了这一结论。
图7.10％CP漂白离体牙2周后，对照组与漂白组的釉质颜色改变[2]
图8.四环素牙漂白过程的颜色变化
对于其化学机制来说，普遍认为是通过HP的强氧化作用实现的。研究发现，HP可降解为水和氧气，并在瞬间形成具有强大氧化性的超氧化物自由基（HO2-）（如图9所示），其分子量小，可自由渗透釉质到釉牙本质界、并到达牙本质，对那些结构中的显色基团进行氧化，使其不再显色。图10则以含有苯环结构的显色分子为例，示意了漂白的部分化学机制。
图9.过氧化氢的分解过程
图10.牙齿漂白的化学机制
对于CP，由于其与水接触时，即分解为尿素和HP（图11），故也是相同的机制。10％CP可产生3.6％的HP，即10%CP和3.6％HP等效。
图11.过氧化脲的分解
HP和CP虽然作用机制相同，但HP的渗透比CP快，更适合于短期应用。而CP在临床上引起的不良反应较小，化学性质比HP稳定，虽起效比HP慢，但也更温和。并且在CP漂白凝胶中的聚羧乙烯可使漂白剂变得黏稠，使之容易存于牙面和软托盘之间，并延缓HP有效成分的释放，故更适用于家庭漂白。表1中，我们HP和CP的差异进行了详细的对比。
表1.过氧化脲与过氧化氢的比较
三、漂白对于修复的影响自从漂白出现之后，修复也由此获益良多：
1.仅因颜色问题需行修复治疗或修复再治疗的患牙，大大减少[3]。
很多仅需改善颜色而制作的修复体，都可以转而先行更加保守的漂白治疗[4]，这种治疗方式同样可以获得较好的美学效果（如图1-6所示），同样的原则也可以适用于单颗变色前牙，甚至无症状感染的单颗牙，无需根管治疗也可先行漂白治疗（如图12-16）
图12.变色牙11漂白前口内照
图13.根尖片
无异常
图14.变色牙11漂白后口内照
图15.根管治疗后的21变色牙口内照
图16.21髓腔内漂白后口内照
瓷贴面修复后的牙齿具有“栩栩如生”的半透明效果。贴面的通透性让牙齿看起来不呆板。但随着时间的流逝，基牙颜色变暗时，也就会使得整个贴面看起来颜色变深。这种情况下，可以从舌侧进行漂白，从而避免更换贴面，并且漂白不会影响贴面和树脂粘接剂（见图17、18）。
图17.贴面修复后基牙变色口内照[3]
图18.舌侧漂白后口内照[3]
2.简化比色流程，降低比色难度[3]。
天然牙的颜色会随着年龄增长和生活习惯的改变而加深，而义齿的颜色则相对稳定，这会造成牙齿颜色的不匹配，此时，就需要漂白来协调整个牙列的颜色（见图19、20）。
图19.22冠颜色与其余牙齿对比突兀[3]
图20.漂白后，22冠颜色完美匹配[3]
在义齿修复前漂白有助于简化比色过程，提高比色效率，允许使用透明度更高的全瓷修复材料，从而达到更佳的美学效果（如图21-24）。
图21.11、21拆冠后口内照
图22.完成全口漂白后口内照
图23.13-23完成冠延长术后即刻照
图24.戴牙后口内照
3.有助于预防和治疗种植体周围炎，保护牙龈组织的健康
HP，其水溶液俗称双氧水，是一种强氧化剂，能够抑制龈下放线菌的生长，可用于种植体表面的消*。一项关于“10%双氧水联合抗生素在皮瓣手术中清洁种植体表面的效果”的研究显示，在5年的随访中，牙龈出血的位点减少了58%[5]。通过漂白治疗，可以冲洗和清洁种植体周围的组织，以避免种植体周围黏膜炎；漂白还可以清洁暴露的钛表面，辅助治疗种植体周围炎。
图25.种植体周围黏膜炎[3]
图26.种植体周围炎[3]
牙周治疗后，使用过氧化脲凝胶可以显著减少牙周出血。在一项为期6个月的随机临床试验中，Putt和Proskin[6]发现，与单独进行SRP（根面平整）相比，进行根面平整后，再使用1.7%的过氧化氢凝胶，其牙周袋深度减少和出血指数均有明显改善。此外，10%的过氧化脲最初也曾被用作促进伤口愈合的口腔抗菌剂，其对修复体或粘接剂也没有影响，并且有利于改善牙龈健康。
4.有助于龋病的控制，尤其对于修复体边缘的继发龋控制
全口咬合重建和可摘局部义齿的患者通常是因为全口龋坏、唾液分泌减少，从而造成修复体边缘的继发龋的发生。牙本质在pH6.8时就会溶解，而牙釉质则在pH5.5时才溶解，因而牙本质、牙骨质比牙釉质更不耐酸、更易龋坏。为了更好地保护咬合重建后的牙齿，患者可在夜间进行低浓度的家庭漂白，将口腔pH值控制在龋坏pH值之上，来减少牙菌斑的产生，并杀死导致龋坏发生的细菌，例如放线菌等[7]。
因此，根据10%CP的防龋特性，建议口干的老年患者、手部精细运动困难的残疾患者，可以通过家庭漂白辅助防龋[7]。对于接受正畸治疗的年轻患者，可以为其设计特殊托盘（将患者托槽、牙齿及颈部部分牙龈包裹），进行漂白治疗，不但可以防龋，还能辅助患者在托槽、弓丝等不易清洁部位的菌斑清除，防止脱矿白斑、早期龋坏的形成（见图27、28）。
图27.正畸患者进行漂白的特殊托盘及模型图
图28.正畸患者进行漂白后口内照
有报道认为，漂白剂可能会改变釉质表面粗糙度，从而导致细菌黏附增加[8]。但这些结果多基于体外实验，有待临床研究证实。
因此，对用漂白剂控制龋病的问题，医师应把握适应证，对患者进行充分的口腔卫生宣教和随访。
四、结语本文从近三十年来，我国漂白的疾病谱的变化出发，结合漂白机制的研究进展，分析其对于修复的影响，希望能对漂白的进一步应用带来一点新的思考。
参考文献：
[1]HaywoodVB,HeymannHO.Nightguardvitalbleaching.QuintessenceInt;20:–.
[2]MaX,JiangT,SunL,etal.Effectsoftoothbleachingonthecolorandtranslucencypropertiesofenamel.[J].americanjournalofdentistry,,22(6):.
[3]HaywoodVB,FarawatiFA.Bleachingupdateandthefutureimpactonprosthodontics[J].Britishdentaljournal,,(10):-.
[4]EdelhoffD,SorensonJA.Toothstructureremovalassociatedwithvariouspreparationdesignsforanteriorteeth.JProsthetDent;87:–.
[5]LeonhardtA,DahlénG,RenvertS.Five-yearclinical,microbiological,andradiologicalout