对于医生和临床药师来说，合理选择抗菌药物是必修课。然而，尽管我们付出了很多努力，很多感染性疾病患者依然不能得到最有效的治疗。
临床中有时会遇到这样的情况，药敏报告为「敏感」，但临床治疗却效果不佳甚至完全无效。究竟是什么原因导致了这种情况的发生？
一、「管不住」：用药方案不适宜
药敏报告中的「敏感」、「中介」、「耐药」都是建立在特定给药方案的基础上。如果给药方案不适宜，报告为「敏感」的药物依然可能无效。
表一部分常见致病菌及抗菌药物「敏感」对应特定给药方案
注：表格内容摘录自CLSIM-S24[1]
临床情况复杂，特别医院的重点科室，如冬季的儿科、呼吸科等，常常人满为患。医生护士为了能够维持基本的运转，有可能会不按照标准给药方案治疗。
如本应q6H/q8H给药的，医生护士会按照q12H甚至q24H给药，这些方案与药物的PK/PD理论相悖，可能无法起到应有的作用，还会增加不良反应的发生率，甚至诱导耐药菌产生[1-2]。
建议可使用同时具有注射和口服剂型的药物品种，在无法按每日2~4次注射时，可以采用注射后序贯口服的疗法来保证药物的有效作用时间。
二、「摸不着」：药物无法到达感染部位
药物本身的性质、机体的病理生理状态、微生物三者之间会相互作用。如果药物无法达到作用部位，即便在体外作用再强，在体内也无法发挥作用。正所谓「天高皇帝远，鞭长莫及也」。
表2常用药物的脑脊液通透性[2,3]
注：a,不能达到对铜绿假单胞菌的治疗浓度；b，高剂量时也达不到高度耐药肺炎链球菌的治疗浓度；c，易致惊厥等不良反应；d,可鞘内注射给药
（1）中枢神经系统感染：
选择药物不仅要对致病菌有抗菌作用，而且必须要能通过血脑屏障。第一、二代头孢菌素（头孢呋辛除外），头霉素类，林可酰胺类，大环内酯类，四环素类，静脉给药时脑脊液药物浓度极低，即便药敏报告中为「敏感」，也不可选用[1,2]；
（2）尿路感染：
磷霉素和呋喃妥因仅在尿液中浓度较高，除尿路感染外，一般不单独用于其他部位感染[2]；
莫西沙星（20%）、伏立康唑（2%）、伊曲康唑（1%~10%）、泊沙康唑（2%），棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净，均2%）在尿液浓度较低，通常不推荐用于尿路感染[2]；
替加环素血药、尿药浓度较低，通常不用于泌尿系感染，单独用于血流感染效果可能不佳；
（3）肺部感染：
达托霉素可被肺表面活性物质灭活，静脉给药时，不适用于肺部感染，对左心感染效果不佳[2-4]。
三、药敏报告结果不够准确
由于体内、外的差异，在体外实验中，部分细菌对某些抗生素可以表现为敏感，但体内常常无效，即使药敏结果为「敏感」，也不应该报告为「敏感」。
表3常见不能报告为敏感的抗菌药物[1,5]
四、部分细菌对某些抗菌药物天然耐药
因天然耐药（固有耐药）的存在，某些细菌不管在体外实验中结果如何，体内均无效，临床治疗时不可选用，这些组合不应出现在药敏报告中。在根据药敏报告推测时，应知道这些天然耐药的情况，以免犯低级错误。
1球菌
革兰阳性球菌通常对氨曲南、替莫西林、多粘菌素、萘啶酸天然耐药。
表4临床常见的部分球菌的天然耐药情况[6]
2肠杆菌科
肠杆菌科细菌大多对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（少数例外）、林可霉素类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药[5]。其中，不同菌属又有各自不同的耐药特征。
3非发酵菌
非发酵菌革兰阴性菌大多对青霉素、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、链阳霉素、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药[6]。
表5临床常见的非发酵菌各自特殊的耐药情况[6]
注：铜绿假单胞菌在体外有可能表现为对复方新诺明敏感，但通常应认定为耐药；嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶单药耐药，但对复方新诺明通常敏感。特别提醒铜绿假单胞菌对包括替加环素在内的四环素类天然耐药。耐药铜绿假单胞菌感染时，不要误把替加环素作为最后一道防线，以免造成不可挽回的失误（见上表）。
嗜麦芽窄食单胞菌由于携带L1金属酶等因素，对碳青霉烯类天然耐药；体外对头孢他啶可表现为敏感，尽管有少数报道治疗成功的案例，但绝大多数治疗无效，欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）将其归为天然耐药[6-7]。
4真菌抗真菌药物中，多烯类、三唑类、棘白菌素类药物各有其自身的抗菌谱和不适用的情况，在查看药敏报告时，可参考各菌株的耐药特点做出判断[3-4,8]。表6临床常见的部分真菌的天然耐药情况以上为抛砖引玉，期待各位同道继续讨论。了解更多抗菌谱这么复杂，看了多少盘点文章记忆口诀还是记不住，怎么办？用药助手「抗菌谱」都帮你总结好了，一键查询，快速准确！节选自用药助手「抗菌谱」作者
张崇编辑
均洋投稿
drugs
dxy.cn题图站酷海洛参考文献[1]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;Twenty-FourthInformationalSupplement.[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识.中华结核和呼吸病杂志,,41(6):-.[3]范洪伟主译.桑福德抗微生物治疗指南（热病）.中国协和医科大学出版社,新译第48版,P93-.[4]国家卫生计生委医*管理局国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南（第2版）.人民卫生出版社，P14-24;P98.[5]国家卫生健康委员会.抗菌药物敏感性试验的技术要求.中华人民共和国卫生行业标准WS/T—[6]R.Leclercq1,R.Canto′n,D.F.J.Brown,etal.EUCASTexpertrulesinantimicrobialsusceptibilitytesting.REVIEWBACTERIOLOGY.,19(2):-.[7]周华等,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.中华医学杂志.,93(16):-.[8]周颖杰,李光辉编译.念珠菌病处理临床实践指南———美国感染病学会年更新.中国感染与化疗杂志,,9(3):-.（▲▼上下滑动查看全部内容）▼点击「阅读原文」来用药助手查看抗菌谱大全预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇