由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办，广东省医学会、医院承办的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议于年10月29-31日在广东省珠海市召开。大会上，来自上海交通大医院消化科的陆红教授以“耐药机制与幽门螺杆菌的精准治疗”为主题进行了精彩的学术报告，医脉通现为您呈现如下。
陆红教授
医学博士，博士研究生导师，
上海交通大医院消化科主任医师，上海市消化疾病研究所副所长，卫生部消化内科重点实验室副主任，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组副组长。
年7月毕业于上海第二医科大学医学系（获学士学位），年6月获博士学位。
曾在在美国贝勒医学院（BaylorcollegeofMedicine）从事细菌遗传学博士后研究。
长期从事幽门螺杆菌相关的基础和临床研究。
为什么幽门螺杆菌（Hp）的根除困难重重？
Hp看似位于体内（胃内），但实则并未进入细胞，只是通过黏附作用存在于黏液层中。因此，感染者在服入药物后，药物无法通过局部作用杀菌（Hp），而是经小肠吸收入血后，通过血循环到达胃上皮细胞，再随着细胞的分泌到达黏液层而起作用。
由于黏液浓度才是杀菌的真正有效浓度，许多药物即使经体外研究证实有效，但由于其无法被分泌至黏液层，也无法杀菌。
此外，即使部分药物能成功被分泌至黏液层，但也有可能在胃酸的作用下迅速失效，或经过胃液的稀释后药物的黏液浓度低于有效浓度。
根除治疗中，除了抗生素，为什么要使用其它药物？
1.抑酸剂
抑酸剂本身无根除Hp的作用，但能通过提高胃内pH值、减少胃液两种机制增加Hp对抗生素的敏感性。这类药物包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和钾泵抑制剂。
2.铋剂
能通过局部作用减少细菌的附和。
根除治疗中：你真的明白各抗生素的区别吗？
一、β内酰胺类：阿莫西林（1）作用特点：
阿莫西林的抗菌活性严重依赖于pH。
该药的最低抑菌浓度较低，但是其胃黏膜浓度也低（因此陆红教授认为，高浓度给药的根除效果更佳）；耐药少或者罕见，副作用小。此外，它没有β-内酰胺酶，无需使用阿莫西林克拉维酸钾（引起肝损）。
（2）精准使用：
由于阿莫西林的活性受抑酸剂影响很大，需联用强抑酸剂，以延长胃内pH升高的时间；此外，阿莫西林是呈时间依赖的抗生素，日剂量可多次给予，甚至可以做到tid、qid。
随着pH值的升高（即使用强抑酸剂），阿莫西林的最小抑菌浓度下降。
陆红教授引用了日本一项研究，研究发现在克拉霉素-阿莫西林、甲硝唑-阿莫西林的联合治疗下，与bid相比，tid带来的根除率显著上升；但从tid到qid，根除率的变化并不明显。因此，教授认为，从患者的角度出发，tid更易于接受，能提高患者依从性。
纵坐标：根除率；
横坐标：（各个柱状图中）从左至右依次为bid、tid、qid。
纵坐标：根除率；
横坐标：（各个柱状图中）从左至右依次为bid、tid、qid。
大剂量、分次给与阿莫西林、PPI是治疗成功的关键。
二、大环内酯类：克拉霉素（1）作用特点：
克拉霉素的最低抑菌浓度低，抗菌活性中度依赖于pH。半衰期长，因此，bid就满足治疗需求。该药可产生交叉耐药（若患者对阿奇霉素耐药，则也对克拉霉素耐药）。副作用较大（心悸、神经系统副作用），药物相互作用大（与钙离子拮抗剂、他汀类药物等可产生相互作用），因此用药前须仔细询问患者的病史与用药史。
（2）精准使用：
克拉霉素的耐药有“全”或“无”的特性。患者若已发生AG位点的突变，则克拉霉素的有效性为0，若未发生突变，则机体对此药物敏感，治疗效果佳。耐药率15%-20%是经验性使用的阈值(ITT根除率85%)。
目前，我国的原发耐药率较高，为20-40%，而继发耐药率更是高达90-%，只要使用过一次，再次用药的耐药率近乎%。药敏检测(培养MIC和分子生物学方法)有效。
三、喹诺酮类：左氧氟沙星/莫西沙星（1）作用特点：
左氧氟沙星/莫西沙星的最低抑菌浓度也非常低，黏膜弥散能力佳，抗菌活性中等程度依赖于pH，存在抗生素后效应(postantibioticeffect)，指南提及该药的使用频率应为bid，但陆红教授认为0.5qd足够。该药较安全，可用性强。
（2）精准使用：
左氧氟沙星的耐药也呈“全”或“无”，原发耐药也很高，达30%-40%，继发耐药达90-%，药敏检测(培养MIC和分子生物学方法)有效。
四、硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑（1）作用特点：
此类药物最小抑菌浓度较高，但黏膜（包括消化道黏膜与生殖系统黏膜等）浓度也高。活性不依赖于pH，因此抑酸剂对该药影响较小。耐药率高，但临床意义很小（下文对此有所解释）。副作用大。
（2）精准使用：
尽管此类药物的原发、继发耐药率均较高（原发耐药率达50-80%，继发耐药率%），但我们仍可通过延长疗程、增加剂量来克服耐药性。从药敏检测来看，分子生物学方法无法检测其敏感性，传统的培养方法（培养MIC）有效。若检测结果显示患者对该药物敏感，则用法为0.4bid。若耐药，仍可使用，但需加大剂量、延长疗程。
五、四环素最小抑菌浓度较高，黏膜浓度也高。活性不依赖于pH，价格低，但是可及性差。耐药率极低，即使诱导突变，也很难出现耐药现象。
六、利福霉素：利福布丁年10月，该药被美国FDA批准为抗Hp治疗的三线用药（与阿莫西林联用），特点为原发性耐药性极低，但继发性耐药高达%，有血液*性。最低抑菌浓度低，胃黏膜浓度高，活性不依赖于pH。
七、呋喃唑酮最低抑菌浓度相对高，且黏膜弥散能力低，需大剂量给药。副作用多，包括药物热、皮疹和末梢神经炎等，仅用于顽固性Hp的治疗。
小结
全球范围内，Hp的耐药率呈进行性增高趋势。其中，我国是克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星高耐药地区，双重耐药率也很高。
如何做到精准治疗？狭义上的精准治疗即根据药敏试验结果而进行的治疗，而陆红教授认为，广义上的精准治疗包括了经病史询问后的经验性治疗。
在第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（以下简称“共识”）推荐的治疗方案里，1、2、6方案均囊括了耐药率较高的抗生素，但是，增加铋剂就能提升30%-40%的根除率。这种方案在国外被称为三联疗法加铋剂，在国际上也获得了一定认可。
而3、5、7方案是我国特色方案，含有在我国耐药性较低的呋喃唑酮、四环素，因此，这些方案根除率较高。
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