作者：蓝鲸晓虎
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感染是急性肾损伤的主要诱发因素，急性肾损伤的患者常需要肾脏替代治疗（RRT）。RRT模式、患者个体差异、药物特性等均可能影响抗菌药物的药代动力学（PK）和药效学（PD）。抗菌药物剂量不当可能导致药物不良反应增加、病原菌耐药和治疗失败。
分子量、蛋白结合率和分布容积（Vd）等药代动力学参数与药物的全身清除率（CLTB）有助于确定特定药物的体外清除程度。本文总结了不同RRT模式和流速下的成人抗生素剂量的调整建议。
表1决定肾脏替代治疗期间抗菌药物清除和/或影响CLTB的主要因素
IHD，间歇性血液透析；PIRRT，长期间歇性肾脏替代治疗；CRRT，连续性肾脏替代治疗
较大的Vd（≥2L/kg）表明药物在血管外中广泛分布和/或较高的组织结合率，血浆中的药物浓度远低于组织中的分布量Vd≥2L/kg的药物的透析清除率可忽略不计。当Vd较小时（1L/kg），可认为药物主要保留在血管内；因此Vd常与RRT对药物的显著清除相关。
水溶性抗生素（如β-内酰胺类和氨基糖苷类）主要经肾脏消除，不易通过细胞膜转运，Vd小，可通过RRT有效清除，因此需要仔细调整剂量。
相反，亲脂性抗生素（如大环内酯类、四环素类和利奈唑胺）易于跨细胞膜转运，一般Vd较大，通常以肝脏消除为主（例外，喹诺酮类的肾脏清除率不一）。因此亲脂性抗生素的体外清除通常可忽略不计，无需调整剂量。
表2不同抗生素的RRT清除程度
*肾脏替代治疗期间给定抗菌剂的体外清除率分数（CLEC/CLTB[%]）源于体外清除率（CLEC）与CLTB的比值（此处以“ECCl/TBCl”表示）
当在最佳运行条件下进行时，CRRT模式提供了相对恒定的药物清除率，而IHD和PIRRT的特征为两个不同的PK阶段——透析中和透析间期，透析中的药物清除速率远大于透析间期。因此，抗生素给药时间不同可能导致药物血浆浓度曲线下面积（AUC）存在显著差异，对时间依赖性抗生素的PD影响尤为显著。
在理想情况下，IHD或PIRRT治疗应在给药间隔结束时开始；此外，由于被广泛清除，部分抗生素可能需要在透析结束时补充剂量。
表3接受RRT治疗的急性肾损伤患者抗生素静脉给药方案a
a作为一般原则，表中未报告的药物“负荷剂量”严格依赖于Vd，在接受RRT治疗急性肾损伤的患者中无需任何调整；表中报告的维持剂量应以治疗药物监测（TDM）为指导，尤其是治疗范围较窄的药物
b—，无数据
参考文献
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