本期内容导读
本次课程，来自菁英会关节专业会员、新疆医院的纪保超医生，为大家讲解人工关节置换术后假体周围感染的抗生素使用策略。
本期嘉宾
纪保超
中国骨科菁英会关节专业会员
新疆医院
学习笔记
01基本原则假体周围感染的治疗方法
物理清创
化学清创
术后抗生素
出院口服抗生素
（主要通过以上四个阶段完成感染的根治）
其中，前两个阶段能够清除绝大部分病原菌，而残留的零星的病原菌就由术后抗生素根除。
PJI与其他感染的区别
假体周围感染和其他感染最大的区别就在于生物膜的形成，它是PJI难诊断，难治疗的最主要原因。
在术后，如果像治疗其他感染那样使用升阶治疗法，从低级抗生素开始，不管用了，再升级抗生素，此时就失去了治疗的绝佳机会。
残余的病原菌可迅速形成成熟的生物膜，躲避抗生素及免疫系统的打击，此时，再想通过非手术方法治疗，就会非常艰难，基本无法实现。
#PJI的抗生素治疗
原则上应使用降阶治疗，从最高级抗生素开始，不要给残余的病原菌任何机会，彻底将其全部杀灭。
有些人可能会担心耐药菌的产生，其实，对于PJI来说，从低级抗生素使用开始，反而是在逐渐教会病原菌产生耐药。
此外，大量的研究已经证实，由于假体生物膜的存在，往往需要成百上千倍的最低有效抑菌浓度才能发挥抗生素的作用。因此降阶、足量是PJI抗生素治疗的基本原则。
02选择合适的抗生素如何选择？
#抗生素的种类根据作用机制，抗生素主要分为4类：
第一类繁殖期杀菌抗生素（如头孢菌素，万古霉素，氟喹诺酮类）
第二类静止期杀菌抗生素（如氨基糖苷类）
第三类为速效抑菌抗生素（如四环素类）
第四类为慢性抑制菌抗生素（如磺胺等）
这4类中，一类和二类联合运用则会有协同作用，而一类与三类合用则会降低抗生素疗效。
因此在选择抗生素配伍时需特别注意。
病原菌培养结果为阳性
需要判断是真阳性还是样本污染，如果样本单纯来自患者窦道，为咽拭子培养或是培养结果为一些空气中常见浮游菌，很可能为样本污染，此时反复多次取样和术中取样显的尤为重要。
即使培养结果为真阳性，我们在选择敏感抗生素时还需要考虑患者的具体病情，如一个伴有常年窦道的类风湿性关节炎患者，如果只培养出表皮葡萄球菌，那么在使用万古霉素时，联合其他的抗阴性杆菌抗生素是非常有必要的，同时还要筛查患者是否有真菌感染。
又如一个有常年泌尿系结石的患者培养结果仅为MRSA，而没有变形杆菌属，在使用万古霉素时，针对变形杆菌属的治疗也是非常有必要的。
抗生素的抗菌谱及特点
左氧氟沙星比环丙沙星更偏向于革兰氏阴性杆菌的治疗；
利福平与咪康唑或酮康唑合用，可使后两者血药浓度减低；
同样是超广谱抗生素，亚胺培南抗革兰阳性菌（特别是金葡菌和肠球菌）的效力是美罗培南的2-4倍，而抗革兰阴性菌的效力美罗培南是亚胺培南的2-16倍；
替加环素对铜绿假单胞菌和变形杆菌天然耐药。
此外，常用抗生素的组织分布性，肝肾损伤性，配伍禁忌等等都是在选择敏感抗生素时需要考虑的因素。
病原菌培养结果为阴性
在感染诊断建立的情况下，联合2种以上抗生素，抗菌谱需尽可能包含所有常见革兰氏阴性及阳性菌。
例如万古霉素联合美罗培南，考虑到肝肾损伤性，可以在静脉使用万古霉素时，局部使用万古霉素联合美罗培南。
此外，需要进一步采用其他策略，如超声震荡，二代测序等进一步明确病原菌，以便有针对性的治疗，减少抗生素负荷。
03如何选择给药途径大家普遍采用的方式为静脉给药，但是考虑到生物膜的因素，单纯静脉给药很难在关节腔内达到要求浓度。
#髋关节
对于髋关节，我们会在关节腔远近端各留置一根引流管，近端用于给药，远端用于引流药物。
在注射药物时，远端的引流管为关闭状态，给药20小时后再打开远端引流管引流。
#膝关节
对于膝关节，我们是采用局部直接注射的方式。
无论采用哪种治疗策略，患者出院后口服抗生素都是必不可少的。
04抗生素的停药指征到目前为止，还没有公认的停药指征。但一般来说，在住院期间需要观察患者的C-反应蛋白，关节液白细胞计数，关节液多核百分比，当然，还有患者的局部切口情况及相关临床表现。
停药指征经验
用药达2周后：
CRP≤10mg/l
关节液白细胞计数≤1,cells/Ul
关节液多核百分比≤75%
这三项中满足2项就可以停药，改为口服抗生素。但真菌感染除外，真菌感染的患者往往需要用药超过3周。
此外，是需要注意的是，对于有些患者如类风湿性关节炎，肿瘤术后放化疗患者，系统性红斑狼疮等免疫疾病患者，上述这些指标是很难降到正常的，此时，这些指标只要连续下降并维持在接近正常的范围内一周左右，也可以考虑停药，改为口服抗生素。
口服抗生素的时间主要依靠血沉和CRP，一般为1-3个月左右，真菌口服抗生素时间会更长。
作者结语
对于假体周围感染，我们主要通过物理清创，化学清创，术后抗生素，出院口服抗生素四个阶段来完成感染的根治。
降阶，足量是PJI抗生素治疗的基本原则。
选择抗生素配伍时需参考抗生素的作用机制，避免不同抗生素之间的相互影响。
我们在选择敏感抗生素时除了培养结果外，还需要考虑患者的具体病情及抗生素本身的特点
局部给药可以在关节腔内针对生物膜提供充足的药物浓度。
无论采用哪种治疗策略，患者出院后口服抗生素都是必不可少的。
END
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