随着人们对口腔美学的要求越来越高，修复过程中的微创和舒适也已成为口腔治疗中日渐被重视的基本理念。
传统瓷贴面可获得良好的治疗效果，但仍需要磨除一定量的牙体组织。与传统瓷贴面厚度相比，热压铸工艺可使二硅酸锂玻璃陶瓷制作的贴面变得更薄，同时仍能保持很高的强度。
医生在临床操作中减少了牙体预备量，保留更多的牙体组织，进而使瓷贴面修复这项技术更加微创［1，2］。
本研究通过观察超薄瓷贴面关闭上颌前牙间隙的临床应用效果来进一步评价其在临床中的应用前景，现报道如下。
临床资料选取年12月～年12月医院修复科就诊的上颌前牙散在间隙患者52例,共计颗患牙,均采用超薄瓷贴面关闭间隙,间隙均3mm。
其中过小牙或畸形牙17例,上颌前牙排列稀疏19例,牙排列轻度紊乱6例,龋齿或外伤导致牙体缺损与邻牙形成间隙10例。其中男25例,女27例,年龄范围20～50岁。
纳入及排除标准纳入标准:
不接受正畸治疗或无法用正畸治疗关闭的牙间隙;覆牙合覆盖正常;牙齿无松动,牙周探诊无出血,无牙周袋;口腔卫生习惯良好,并能自我完成清洁工作,依从性好,可以配合长期随访。
排除标准:釉质大面积缺损,无法提供足够粘结固位;死髓牙、氟斑牙、四环素牙等颜色改变过大;III类错牙合畸形;牙列明显不整齐、反牙合及夜磨牙者;牙周状况不良未经治疗者;口腔不良咬合习惯。
纳入的52例患者均在修复前,首先用树脂对患者存在的间隙进行简单充填和塑形,患者对形态满意后,开始进行后续超薄瓷贴面修复治疗过程。
材料二硅酸锂玻璃陶瓷(Ivoclarvivadent,列支敦士登)
VitapanClassical比色板(VITA,德国)
硅橡胶印模材料(3M,美国)
藻酸盐印模材料(Zhermack,意大利)
排龈线(Ultrapak,美国)
Luxatemp-Fluorescence枪混型临时冠桥树脂(DMG,德国)
Choice2瓷贴面粘结剂套装(Bisco,美国)
比色纳入患者均在修复前3～5d,进行超声波洁牙,去除结石。修复当天,操作之前进行比色。自然光条件下,结合患者要求,利用比色板,联合数码相机拍摄照片完成颜色确定[3,4]。
诊断蜡型、诊断饰面及硅橡胶导板的制作制取印模,拍摄照片,面弓转移上牙合架,技师完成诊断蜡型,由诊断蜡型翻制诊断饰面,向患者预览治疗结果。患者戴用诊断饰面2周后,制取诊断饰面印模,制作硅橡胶导板[5,6]。
牙体制备、模型制取及制作临时贴面在诊断饰面上按照超薄瓷贴面预备的基本流程对基牙进行预备。于唇面上制备定深沟,主体部分0.5mm,颈缘部分为0.3mm,铅笔标记后,进行制备,导板衡量备牙量。
在去除诊断饰面后,若发现有一部分基牙还需要继续调磨创造空间,则需要对基牙再进行微量预备。
而另一部分基牙或者某些牙齿,已具有足够的外部空间,仅对基牙上突出的尖锐点、线角等进行调磨抛光,使预备体边缘光滑、外形流畅。
基牙颈部制备0.2mm浅凹型肩台,形成终止线于龈上或齐龈。基牙排龈后,制取终印模。最后,面弓转移上牙合架,制作个性化前导记录。制作临时贴面,采用流动树脂粘接[5,6]。
瓷贴面的试戴、粘接与抛光瓷贴面制作完成之后,口内试戴,检查就位和边缘密合性。完全适合后,贴面上放置试色糊剂于基牙上再次试戴,确定树脂粘结剂的颜色。
瓷贴面的处理:9.5%的氢氟酸酸蚀组织面20s,超声荡洗2～5min后涂布硅烷偶联剂,静置5min后涂布瓷粘接剂暂时避光保存。
基牙处理:基牙喷砂,去除残留树脂,上橡皮障。35%磷酸酸蚀釉质30s,吸走磷酸,冲洗15s后彻底干燥,涂布粘结剂,暂不固化。
粘接:贴面上涂布树脂水门汀,放置于基牙表面,手指轻压使贴面完全就位,挤出多余树脂水门汀之后,唇侧和腭侧光固化5s,手术刀片去除大块残留水门汀。涂布阻氧剂于贴面与基牙的边缘后,彻底光固化60s,用不同粒度的硅胶尖抛光边缘[6,7]
注:A:术前曲面断层片;B:全牙弓咬合照;C:比色;D:制作诊断蜡型;E:制作诊断饰面;F:超薄瓷贴面;G:模型试戴检查;H:修复后上颌前牙正面照;I:修复完成后1年复查;J修复完成后3年复查
复查与随访瓷贴面戴入后,嘱患者定期复诊,时间为1个月、6个月、12个月、24个月以及36个月。
参照改良美国公共卫生署(UnitedStatesPublicHealthService,USPHS)评价标准[8,9],包括颜色匹配、修复体完整性、边缘着色、边缘适合性、术后敏感、继发龋和牙龈反应7个方面,评估瓷贴面修复效果。
结果颗超薄瓷贴面3年内复查结果
超薄瓷贴面戴入1个月,所有指标均达A级。
6个月复诊,6颗(3.8%)颜色匹配为B级;2颗(1.3%)边缘着色为B级;2颗(1.3%)牙龈反应为B级。
12个月复诊,2颗(1.3%)修复体完整性为C级;1颗(0.6%)边缘着色为B级;1颗(0.6%)牙龈反应为B级。
24个月复诊,1颗(0.6%)颜色匹配为C级;1颗(0.6%)修复体完整性为B级。
36个月复诊,1颗(0.6%)修复体完整性为B级。所有超薄瓷贴面边缘适合性均良好,所修复牙齿均未出现术后敏感和继发龋。
瓷贴面修复是采用粘结技术,对牙体表面缺损、着色、变色和畸形等,在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下,用薄层人工瓷修复体粘接覆盖,以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法。
传统瓷贴面修复体主体部分厚度0.7～0.8mm,当主体部分厚度减小为0.3～0.5mm时,即可称为“超薄瓷贴面”。
目前临床上应用于超薄瓷贴面的材料主要是二硅酸锂玻璃陶瓷,通过失蜡铸造技术铸造成型后具有较好的强度,可承受进一步的磨削,达到较低的厚度,最终强度达～MPa,颈部边缘精密准确。
超薄瓷贴面厚度菲薄,在未粘接时极易折裂,所以临床操作中一定轻拿轻放,试戴时切勿使用蛮力。
瓷贴面和牙釉质被酸蚀后形成微孔,树脂粘接剂渗入形成树脂突,通过机械扣锁作用将贴面与牙体形成复合体,这种复合体具有更好的强度和抵抗咬合力的能力,保证瓷贴面粘接的持久性,提高修复体临床使用寿命。氢氟酸有剧*,且有腐蚀性,在酸蚀瓷贴面操作过程中要做好防护[10,11]。
传统的瓷贴面修复仍需占据基牙一定的内部空间,对基牙造成一定损伤。天然牙之间缝隙、牙齿体积不足、天然牙过小等情况下,修复体可以部分甚至完全利用牙体组织以外的空间,不必对天然牙进行过多制备,甚至可以不制备,保留更多的牙体组织。同时由于保留更大量的牙釉质,粘结性能增强。
由于超薄瓷贴面厚度仅为0.3～0.5mm,所需空间相对较小,利用天然牙部分、或者完全以外的“外部空间”[12,13],减小对牙体的损伤。
本研究中选择上颌前牙存在散在间隙的病例,最终修复体提供一定的“外部空间”。考虑修复体戴入后,患者可能会有口颌系统的不适感,故临床上先制作与最终修复体相似的临时修复体。
患者均进行数字化微笑设计、制作诊断蜡型,以客观形式向患者展示修复效果;口内制作诊断饰面,三维直观地向患者预览修复效果。患者接受美学效果和唇齿感受后,以此为美学目标,制作最终修复体。以“修复结果”为导向的治疗,确保最终修复的成功,同时也大大提高患者的满意度[14]。
颜色是临床上评价瓷贴面修复效果的一个重要因素。当使用二硅酸锂玻璃陶瓷制作贴面时,厚度每增加0.3mm,修复后明度将会提高一个色阶。
如果想要减少基牙颜色对修复体色彩的影响,厚度应至少达到2.0mm[15,16]。由于超薄瓷贴面的厚度范围为0.3～0.5mm;当基牙颜色异常,超薄瓷贴面颜色将无法通过厚度来减少基牙颜色的影响;临床上对于严重的死髓变色牙、中重度四环素牙、氟斑牙等颜色异常的病例不能使用超薄瓷贴面。
本研究中颗患牙颜色均较正常,超薄瓷贴面修复后,颜色自然协调,透光性好,与邻牙和软组织匹配,美观性令人满意。
戴入6个月,2例患者的6颗修复体整体均有轻度着色,颜色匹配为B级,患者均有吸烟史。修复体表面抛光处理,口腔卫生宣教维护,定期复查。
还有2例患者2颗修复体边缘着色为B级,显微镜下观察,其中1颗边缘有极其微小的细纹,可能是粘结后修复体边缘抛光不佳造成;另1颗边缘有微小的凹坑,修复体边缘口内精细抛光,6个月后再次复诊仍有着色,重新制作修复体。
边缘着色2例患者均出现牙龈轻微炎症(B级)。临床粘接时氢氟酸处理修复体,若酸蚀范围过大,污染修复体边缘,则会引起菌斑附着,色素沉积,造成牙龈炎症[17]。
瓷贴面戴入24个月复查,1例患者左上中切牙瓷贴面颜色变暗(C级),牙髓坏死导致基牙变色。瓷贴面未发现裂纹,边缘密合性良好,未见继发龋,左上中切牙根管治疗,根管内漂白,纤维桩修复后腭侧用树脂充填[18],1年复查修复体颜色正常,与邻牙协调。
瓷贴面戴入12个月复查,1例患者2颗中切牙瓷贴面切端折裂,折裂部分已经脱落,修复体完整性为C级,患者咬物时用力过大所致,拆除后重新制作。
24个月复查,1颗贴面腭侧远中部分出现隐裂纹,修复体完整性为B级,患者曾咬硬物所致;相应部位进行咬合检查,去除局部咬合高点,暂不做其他处理,定期随访。
通常情况下,牙齿舌侧和功能面保持完整,一般不会由于对牙合牙的作用出现磨耗的问题。上颌前牙散在间隙,其最终修复体的一部分会占据天然牙外部空间,若未精确调牙合,可能会与对牙合牙相接触,导致应力集中,引起隐裂纹或折裂等一系列并发症。
临床操作时要进行面弓转移上牙合架,制作个性化前导记录,最终戴入后也要仔细检查咬合。折裂的原因可能与咬硬物等不良咬合习惯或夜磨牙等口腔副功能运动导致应力集中有关[19]。
本临床研究表明,超薄瓷贴面关闭上颌前牙散在间隙美学效果理想,患者满意度高。同时备牙量少或不备牙,与当今修复治疗微创、舒适的理念相符。医生在选择超薄瓷贴面修复时,需严格掌握适应症,同时围绕患者要求,以“修复结果”为导向,确保成功率同时也能大大提高患者满意度。
参考文献［1］刘伟才．口腔微创美容的理念及临床技术［J］．中华口腔医学杂志，，50(11):－．
［2］孟玉坤，宗弋．瓷贴面修复的研究现状及临床应用［J］．国际口腔医学杂志，，44(1):1－10．
［3］左玉，韩忠国，曹卫彬．前牙瓷贴面美学修复后的效果评价［J］．临床口腔医学杂志，，33(11):－．
［4］何峰，章非敏，谢海峰．前牙全瓷贴面修复前的美学准备［J］．南京医科大学学报(自然科学版)，，35(10):－．
［5］刘峰．瓷贴面修复技术［M］．1版．北京:人民卫生出版社，:－．
［6］覃小凤，姚颖冰，许胜，等．不同预备宽度微创铸瓷贴面修复抗折性能的比较研究［J］．临床口腔医学杂志，，33(11):－．·48·临床口腔医学杂志年1月第37卷第1期JClinStomatol，Jan.，Vol.37，No.1
［7］ByoungIS．粘结牙科学的基本原理［M］．1版．周锐译．沈阳:辽宁科学技术出版社，:－．
［8］TomanM，ToksavulS．Clinicalevaluationoflithiumdisilicateallceramiccrownsupto9years［J］．QuintessenceInt，，46(3):－.
［9］宋鑫，樊晶，张凤格，等．CAD/CAM瓷贴面修复的临床效果探析［J］．口腔医学，，38(12):－．
［10］何小林，王林虎，张昀．上颌前牙用超薄瓷贴面修复的美学观察［J］．临床口腔医学杂志，，34(2):－．
［11］夏雨凝，马楚凡，陈吉华．临床应用瓷贴面美学修复前牙的治疗进展［J］．牙体牙髓牙周病学杂志，，28(1):46－51．
［12］刘峰．微创和无创瓷贴面修复的适应范围［J］．口腔颌面修复学杂志，，17(6):－．
［13］于海洋，罗天．目标修复体空间中的数量及数量关系在精准美学修复中的应用［J］．华西口腔医学杂志，，34(3):－．
［14］刘峰．超薄瓷贴面的临床应用和进展［J］．中华口腔医学杂志，，50(11):－．
［15］BayindirF，KoseogluM．Theeffectofrestorationthicknessandresincementshadeonthecolorandtranslucencyofahigh-translucencymonolithiczirconia［J］．JProsthetDent，，(1):－．
［16］NiemiA，Perea-LoweryL，AlaqeelSM．Dual-curingresincementwithcolourindicatorforadhesivelycementedrestorationstodentaltissues:Changeofcolourbycuringandsomephysicalproperties［J］．SaudiJBiolSci，，27(1):－．
［17］陈斯雨，刘天爽．超薄瓷贴面修复前牙的临床效果评价［J］．口腔颌面修复学杂志，，18(5):－．
［18］郭威，刘树泰．牙齿漂白技术规范操作的研究进展［J］．实用口腔医学杂志，，32(6):－．
［19］DawsonPE．功能牙合学从颞下颌关节到微笑设计［M］．1版．张豪译．沈阳:辽宁科学技术出版社，:－．
内容来源临床口腔医学杂志，作者赵鑫；杨志霞。如有侵权请联系客服人员沟通调整
END
如果您被口腔疾病所困扰，或者您想学习更多口腔知识，请继续往下查医院的联系电话和详细地址~
-