临床常用抗生素见解、心得
-9-19
一、β-内酰胺类
（图为β-内酰胺类抗生素的化学结构，B部分为β-内酰胺，A部分为氢化噻唑环，R部分为特殊结构，决定了各种β-内酰胺类的称谓）
1、分类：青霉素类及其衍生物、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类
2、机制：各类β-内酰胺类抗生素的机制均相似，以阻断合成酶功能的方式从而抑制细菌细胞壁的形成，导致细菌缺损、裂解；也可触发细菌自溶酶活性。
（PBPs的概念：抗菌作用的靶点，位于细胞膜）
（一）青霉素类及其衍生物
青霉素作为最古老的抗菌药物，其地位是难以捍动的，但因为“耐药”这个字眼，也使得它日渐落寞。临床上现在常用的，有阿莫西林(+克拉维酸钾)、哌拉西林(+他唑巴坦or舒巴坦)，而天然青霉素如青霉素(G)、苄星青霉素等只见于某些疾病的治疗。但还是有必要简单介绍一下几种常在纸上露面的青霉素。
1、青霉素G类：其实就是青霉素啊，加个G就很帅么，取个别名叫苄青霉素钠or苄青霉素就能改头换面么？搞得大家都晕了有意思吗？
·特点：不耐酸不耐碱，稳定性差，临床单位可达上百万
·首选治疗：溶血性链球菌感染所致的猩红热、丹*、蜂窝织炎、产褥热等；炭疽；梭状芽胞杆菌感染所致的破伤风、气性坏疽；梅*；钩端螺旋体病等。
·心得体验：除了在皮试的医嘱见得比较多，其他治疗方案真的少见。
2、苄星青霉素：多了个星字就变高级了？好吧，确实有那么一点。因为吸收缓慢，血药浓度低，适用于需长期青霉素防治的疾病如预防风湿热复发、慢性风湿性心脏病。
3、青霉素V类：常见于口服制剂，半合成青霉素，耐酸不耐碱性，抗菌谱与G类似。
渐渐地，因为细菌耐药与抗菌谱的问题，青霉素半合成衍生物必须出风头了，以致于出现了耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林，广谱青霉素如阿莫西林、氨苄西林，以及具有抗假单胞菌类的青霉素如哌拉西林、替卡西林等。而常用的有阿莫西林、哌拉西林，当然，也常常搭配了β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。也有了像甲氧西林这种自带酶抑制功能的强力抗生素。
4、阿莫西林(克拉维酸钾)：单用阿莫西林可见于与克拉霉素、兰索拉唑联用用于治疗胃肠道幽门螺旋杆菌；对于肺部感染、泌尿系感染等为确保疗效与减少耐药，多联合克拉维酸。可覆盖溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等G+、G-细菌。用量根据年龄、肾功能计算，次数常为q8h。口服吸收快，半衰期1.5h左右，约1/3经肝脏代谢，大部分以原形经肾脏排泄。肝功不全者慎用，肾功能不全须按量使用。
5、哌拉西林(他唑巴坦or舒巴坦)：适用于敏感细菌所致的全身或局部感染，覆盖多种细菌，可用于治疗肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、妇科感染、骨和关节感染等，抗菌能力较强，具有抗假单胞菌作用。通常不需要与其他抗生素合用，与氨基糖苷类有协同作用，但必须分开给药。用量根据年龄、肾功能计算，次数常为q8h，亦可根据感染程度改为q6h、q12h。大部分以原形经肾排泄，小部分可经胆汁排泄，对肝功能影响较小。对于钾储备低下的病人应注意防止低钾血症。
6、氨苄西林：抗菌谱与青霉素G相似，对肠球菌效果更优。
7、替卡西林：与哌拉西林同样具有抗假单胞菌作用，本品易导致细菌产生耐药，且肝*性较哌拉西林明显，故临床常用哌拉西林。
8、甲氧西林：耐酶青霉素，对G+和奈瑟菌属有抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌、链球菌、脑膜炎球菌的抗菌作用不及青霉素。
P.S.使用青霉素须知：
①不可与同类抗生素合用：效果不明显，加重肾损害。
②非特殊情况，不可与磺胺类和四环素合用：青霉素属繁殖期“杀菌剂”，阻碍细菌细胞壁的合成，四环素属“抑菌剂”，影响菌体蛋白质的合成，二者联合具有拮抗作用。
③不可与氨基糖苷类混合输液：发生化学反应。
（二）头孢菌素类（几代头孢的差别就不多说了，主要介绍2、3、4代）
*头孢菌素最常见的不良反应与青霉素相同，即胃肠道反应，偶有头晕、胸闷感，其过敏反应相对于青霉素较为少见，原因是头孢菌素的氢化噻唑环与β-内酰胺连接较为紧密，不易脱落，而氢化噻唑环是引起过敏反应的主犯。
1、头孢呋辛钠（明可欣）：2代，适用于敏感菌引起的各类感染，半衰期约1.2h，蛋白结合率约50%，体内存在6-12h后约70-90%经肾排泄。大部分头孢菌素可致畸，可在乳汁分泌，故孕妇及哺乳期慎用。因有报道新生儿对头孢菌素有蓄积作用，故不推荐适用于0-3个月的儿童。肾功不全者应酌情减量，与氨基糖苷类合用会增加肾*性。
2、头孢丙烯、头孢克洛：2代，抗菌谱同头孢呋辛钠，相关药物代谢及不良反应也相似，但二者对于肾功不全患者更需谨慎。
3、头孢克肟（世福素）：3代，适用于敏感菌引起的各类感染，相关药物代谢及不良反应与2代相似，肾功不全需调整用量，半衰期约2.3-2.5h，在痰液、胆汁等组织渗透性良好，主要经肾排泄。
4、头孢曲松（罗氏芬）：3代，优点较多，对β-内酰胺酶稳定，但临床也可见使用头孢曲松钠他唑巴坦钠（优他能）。对肠杆菌科有强大的活性，对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、溶血性链球菌、肺炎球菌的抗菌力也较明显，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌属和铜绿假单胞菌的抗菌力差。半衰期约7h，在人体内不代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出，从中可见其胆汁分布较多，故胆道感染使用较多，也用于其他各组织感染，淋病一线用药。
5、头孢他啶（复达欣）：3代，抗菌谱广，对G-作用性较强，对β-内酰胺酶高度稳定，抗假单胞菌力度最强，半衰期约2h，血清蛋白结合率10-17%，几乎以原形经肾排泄，肾功不全需减量；肝功能不全者慎用。
6、头孢哌酮（舒普深、仙必他）：基本同他啶，对G+作用较弱，临床使用率高，半衰期约1.7h，主要排泄途径是胆道，在胆汁中浓度较高，但是易引起肠道菌群失调。
7、头孢吡肟：4代，对G+、G-均有加强，半衰期2h，主要经肾排泄。
（三）非典型β-内酰胺类（列举常用）
1、头霉素类——头孢美唑钠（先锋美他醇）：曾经风靡一时，抗菌谱广，作用也较明显，适用于敏感菌所致的各类感染，对β-内酰胺酶具有一定稳定性，半衰期约1h左右，血清蛋白结合率约80%，各组织分布浓度均较高，且几乎不存在于乳汁，以原形经肾排泄，肾功不全需谨慎使用。（其同伴还有头孢西丁、头孢米诺等）
2、碳青霉烯类——亚胺培南：临床常与西司他丁合用（泰能）。亚胺培南抗菌谱广，抗菌能力强悍，适用于G+、G-、厌氧菌引起的各类感染，特别适合混合感染；但在其单独使用时，在体内稳定性差，约80%以上可被肾细胞膜产生的DHP-1（肾脱氢辅酶1）分解破坏，所以这时候需要依靠西司他丁——DHP-1抑制剂，可保护亚胺培南在肾脏中免遭破坏，同时可阻止亚胺培南进入肾小管上皮细胞，减轻其肾*性。主要经肾脏排泄，肾功能不全调整用量，半衰期约1h，偶可致肝酶异常。（有引起癫痫发作的风险）
3、碳青霉烯类——美罗培南（美平）：基本同泰能，较为稳定，无需联合DHP-1抑制剂，但与泰能相比之下：①药代动力学效果欠佳，TMIC不如泰能；②对某些细菌如鲍曼、铜绿、部分G+的抗菌活力不如泰能；③临床疗效也相对泰能较为逊色。
4、氧头孢烯类——拉氧头孢（噻吗灵）：抗菌谱与3代头孢相似，对G-效果较好，对厌氧菌也有良好的作用，且对β-内酰胺酶稳定，较少发生耐药，肾功能损害者慎用。
5、单环类——氨曲南：抗菌谱主要为G-，体内分布广，半衰期约1.2h，以原形经肾排泄。
6、β-内酰胺酶抑制剂：
按作用机制可分为三类，即可逆的竞争性抑制剂如邻氯西林、双氯西林；不可逆的竞争性抑制剂（可竞争也可灭活酶）如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦；非竞争性抑制剂如甲氧西林。
★★二、喹诺酮类
（一）特点：①以细菌的DNA为靶点，妨碍DNA回旋酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害以达到杀菌作用；不受质粒传导耐药性的影响；②对大多数G-、部分G+、非典型病原菌均有较好的抗菌活性；③蛋白结合率低，组织、体液渗透性高，生物利用度高，适用于各部位组织感染；④血浆消除半衰期较长，有抗生素后效应，属于浓度依赖型抗生素。
（二）注意事项：①有致畸性，禁用于孕妇、哺乳期妇女及16岁以下小儿；②不宜用于有中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫病史（抑制GABA）；③不宜与制酸药、H2受体阻滞剂同用，与茶碱类、抗凝药同用需谨慎；④胃肠道反应为最常见副作用；⑤大剂量或长期使用可致肝损害；⑥可产生结晶尿，在碱性尿中更易产生。
（三）分代：
1、第一代：萘啶酸、吡咯酸等，只对大肠杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有效，现已少用。
2、第二代：抗菌谱有所扩大，包括吡哌酸、新恶酸、甲氧恶喹酸等。
3、第三代：对G-抗菌谱及活性均加强，对部分G+如葡萄球菌有效，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星等。
4、第四代：三代基础上加强了抗厌氧菌活性，减少不良反应，如莫西沙星、加替沙星。
（四）常用药物：
1、左氧氟沙星（可乐必妥、左克）：氧氟沙星的左旋体，抗菌活性增强，口服后吸收完全，半衰期5-7h，主要经肾脏排泄，肾功不全者减量使用；与双*连注射液易产生严重不良反应。
2、环丙沙星：抗菌谱与抗菌力度处于同类前列，半衰期约4h，在尿液中浓度较高，泌尿系感染首推喹诺酮类。
3、莫西沙星（拜复乐）：半衰期12h。
★★三、大环内酯类
（一）特点：口服吸收完全，不受胃酸影响；血液及组织浓度高，半衰期一般较长；主要针对G+，对部分G-如流感嗜血杆菌、非典型病原体也有较好的抗菌活性。历代包括红霉素、螺旋霉素等；临床常用新大环内酯类，主要有阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。
（二）作用机制：不可逆的结合地到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成（现认为大环内酯类可结合到50S亚基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽酰基tRNA从mRNA的“A"位移向”P“位，使氨酰基tRNA不能结合到”A“位，选择抑制细菌蛋白质的合成；或与细菌核糖体50S亚基的L22蛋白质结合，导致核糖体结构破坏，使肽酰tRNA在肽键延长阶段较早地从核糖体上解离）。
由于大环内酯类在细菌核糖体50S亚基上的结合点与克林霉素和氯霉素相同，当与这些药物合用时，可发生相互拮抗作用。
（三）不良反应：胃肠道反应；肝损害（以胆汁淤积为多）；耳*性；心脏*性（心电图复极异常，Q-T间期延长）。
1、红霉素：曾作为青霉素过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌所致呼吸道、皮肤软组织
口眼耳鼻等感染轻症，非典型病原体所致的感染。经胆汁代谢，10-15%原形经肾排泄。
2、阿奇霉素（阿齐红霉素）：适用于化脓性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎，敏感菌引起的肺炎、尿道炎、皮肤组织感染等。进食可影响其吸收，故在饭前1h或饭后2h服用。单剂给药后半衰期为35-48h，大部分经胆汁代谢。
3、克拉霉素：半衰期2.6-4.4h，在细胞内与细胞外的浓度比为16:4。（可改善肺纤维化？）
4、罗红霉素：半衰期8.4-15.5h。
★★四、氨基糖苷类：
（一）特点：口服难吸收，肌注吸收较好，水溶性好，性质稳定，但血浆蛋白结合率较低，大多数组织浓度也较低，在肾皮质、内耳淋巴液浓度较高，故具有肾*性、耳*性；大部分以原形经肾排泄，半衰期约2-3h；（仅）对需氧菌G-抗菌作用较强；浓度依赖性药物，具有明显的抗生素后效应、首次接触效应。
（二）机制：作用于细菌核糖体30S亚基，影响细菌蛋白质合成的全过程，而且可诱导细菌合成错误蛋白以及抑制已合成蛋白的释放，导致细菌死亡，故具有杀菌能力。
虽然大多数抑制微生物蛋白合成的抗生素为抑菌药，但氨基糖苷类抗生素却可起到杀菌作用，属静止期杀菌药。
（三）不良反应：耳*性、肾*性、神经肌肉阻断、过敏反应。
（四）分类：①链霉菌属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素；②小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素；③半合成类：阿米卡星（卡那霉素衍生物）、奈替米星（西索米星衍生物）
★★五、糖肽类抗生素：
与β-内酰胺类抗生素相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的交联，从而使细菌发生溶解。对G+杆菌和球菌均有强大活性。主要以原形经肾脏排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致*性反应。
不良反应有耳*性、肾*性、变态反应、血栓性静脉炎、口腔异味、粒细胞减少等。
1、万古霉素：半衰期4-8h，肾衰患者可延长至9天，血液透析不能移除，有严重的肾*性及耳*性，使用时需谨慎；适用于耐药阳性菌（葡萄球菌）、难辨梭菌所致抗生素耐药性伪膜性肠炎，以及安装心脏导管、静脉导管等装置时预防感染。
2、去甲万古霉素：效果比万古略强？
3、替考拉宁（太古霉素）：万古霉素不同的是，在肽骨架上多了脂肪酸侧链，提高了亲脂性，更易于渗入组织和细胞；肾*性也明显下降，半衰期延长，只需qd使用，抗菌活性也大大增强，具有较长的抗生素后效应，与其他抗生素联用安全性高。
★★六、四环素类：
（一）特点：抗菌谱广，除G+、G-及厌氧菌外，对立克次氏体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌等均有作用；由于不良反应多与耐药普遍，目前只用于霍乱、布鲁氏菌病、衣原体感染、螺旋体、立克次氏体感染的首选药。
（二）机制：特异性地与细菌核糖体30S亚基的A位置结合，阻止氨基酰-tRNA在该位上的联结，从而抑制肽连的增长和影响细菌蛋白质的合成。属快速抑菌药，但高浓度时有杀菌作用。
（三）不良反应：肝肾*性；儿童牙齿*染；影响骨骼发育；易致菌群失调，引起二重感染。
（四）代表药物：四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素
★★七、克林霉素与林可霉素
八、磷霉素
九、氯霉素
十、磺胺类
★★利奈唑胺：
·人工合成的唑烷酮类抗生素，作用于细菌50S核糖体亚单位，从而抑制细菌蛋白质的形成，作用方式较为独特，故不易产生耐药性。
·一般VRE（耐万古霉素肠球菌）使用
·生物利用度高，主要经肾排泄
替加环素：
·适用于成人复杂皮肤及软组织感染（cSSSLs）和成人复杂的腹内感染
·抗菌谱广，对G+、G-及厌氧菌，甚至MRSA等均有效
·半衰期长，约27h，多次用药后可延长至42h；22%以原形经尿排出
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