合理用药百科
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人卫药学
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幽门螺杆菌的治疗
幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）是一种螺旋形的革兰氏阴性菌。0.5μm宽，2～6.5μm长。其主要特点是具有多条带鞘的鞭毛和高活性的尿素酶；其体形和鞭毛使其具有穿透黏膜并在黏液中运动的能力，尿素酶活性为其定植和生存提供帮助。它与多种胃病有关。
根除幽门螺杆菌的指征
由于胃溃疡患者80%～90%存在Hp感染，十二指肠溃疡患者的Hp感染率也超过90%，因此Hp感染是消化性溃疡的常见重要病因。我国人群中的Hp感染率约为50%，但并不是所有Hp感染患者都需要进行根除Hp治疗。
根除幽门螺杆菌的指征具体见表1。
表1
幽门螺杆菌阳性
强烈推荐
推荐
消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）
√
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
√
慢性胃炎伴消化不良症状
√
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂
√
早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除
√
长期使用质子泵抑制剂
√
胃癌家族史
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计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量的阿司匹林）
√
不明原因的缺铁性贫血
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特发性血小板减少性紫癜
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其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉
√
证实有幽门螺杆菌感染
√
根除方案
1.目前推荐铋剂四联疗法作为我国主要的经验性根除H.pylori的方案，即PPI+铋剂+2种抗菌药。铋剂的主要作用是对H.pylori耐药菌株可额外增加30%～40%的根除率，且铋剂不耐药，短期应用的安全性高，治疗失败后的抗生素选择余地大。
具体方案见表2。
表2
方案
抗生素1
抗生素2
1
阿莫西林mg，2次/d
克拉霉素mg，2次/d
2
阿莫西林mg，2次/d
左氧氟沙星mg，1次/d；或mg，2次/d
3
阿莫西林mg，2次/d
呋喃唑酮mg，2次/d
4
四环素mg，3次/d或4次/d
甲硝唑mg，3次/d或4次/d
5
四环素mg，3次/d或4次/d
呋喃唑酮mg，2次/d
6
阿莫西林mg，2次/d
甲硝唑mg，3次/d或4次/d
7
阿莫西林mg，2次/d
四环素mg，3次/d或4次/d
注：①铋剂四联疗法为标准剂量的质子泵抑制剂+铋剂（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）；②标准剂量的质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选1种即可；③标准剂量的铋剂为枸橼酸铋钾mg（果胶铋的标准剂量待确定）。
2.由于阿莫西林的抗H.pylori作用强，不易产生耐药性，不过敏者的不良反应发生率低，因此含阿莫西林的方案是根除治疗的首选。3.上述方案中的第2项含有左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。4.补救治疗是指Hp感染初治失败后接受的再次或多次根除治疗。补救治疗方案原则上不重复以前使用过的方案，如已使用克拉霉素或左氧氟沙星应避免再次使用，主要是这2种抗生素的耐药率高，影响根除效果。若重复应用甲硝唑，需优化剂量，可增至mg/d；若前次治疗已使用优化剂量，则不应再次使用，建议至少间隔3～6个月再使用。5.推荐经验性铋剂四联治疗方案的疗程为10或14天，并尽可能将疗程延长至14天，以提高根除率。6.若患者对青霉素类药物过敏，则推荐如下抗生素方案组合。具体见表3。表3
方案
抗生素1
抗生素2
1
四环素
甲硝唑
2
四环素
呋喃唑酮
3
四环素
左氧氟沙星
4
克拉霉素
呋喃唑酮
5
克拉霉素
甲硝唑
6
克拉霉素
左氧氟沙星
注：①方案1和2已得到推荐；②方案5和6中的2种抗生素耐药率很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至14天。
7.对于抑酸剂，建议选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI。同时也要注意行Hp根除治疗时的最适宜的pH（≥5）及维持时间（≥18小时）。
幽门螺杆菌的治疗处方与分析
案例1
性别：女年龄：42岁
过敏史：有青霉素过敏性休克史。
临床诊断：胃溃疡（S期）（Hp+）。
处方内容：
奥美拉唑镁肠溶片20mgb.i.dp.o.
四环素片0.5gb.i.dp.o.
甲硝唑片0.4gb.i.dp.o.
遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。
①患者诊断为胃溃疡，Hp（+），有根除H.pylori治疗指征。②目前推荐铋剂四联疗法作为主要的经验性根除Hp的方案，四联方案因含有铋剂，具有更高的根除率。同时，四环素的剂量建议为mgt.i.d.，该处方中四环素的用量不适宜。③抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI可提高根除率，而奥美拉唑易受CYP2C19基因多态性的影响，因此不建议选用奥美拉唑。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
①加用铋剂；②根除方案中，四环素的剂量建议为mgt.i.d.；③必要时可将奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。
案例2
性别：男年龄：25岁
既往史：既往体健，此次因“上腹部不适2天”入院，生命体征平稳，行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(S1期)，13C呼气试验(+)，目前普通饮食。
临床诊断：十二指肠球部溃疡。
处方内容：
0.9%氯化钠注射液ml
注射用奥美拉唑40mgb.i.d.i.v.gtt
胶体果胶铋胶囊mgb.i.d.p.o.
阿莫西林胶囊mgb.i.d.p.o.
左氧氟沙星胶囊mgb.i.d.p.o.
替普瑞酮胶囊50mgt.i.d.p.o.
遴选药品不适宜；用法、用量不适宜。
①患者十二指肠球部溃疡，且13C呼气试验(+)，有根除H.pylori治疗指征；②该患者进行H.pylori根除治疗，从处方中提取信息，患者既往体健，推测其此次进行H.pylori根除治疗是首次根除，而由于左氧氟沙星在根除H.pylori中的耐药率很高，不推荐用于首次根除；③患者年轻，既往体健，不符合特殊类型溃疡，不推荐联合使用胃黏膜保护剂替普瑞酮；④该患者目前生命体征平稳，普通饮食，溃疡胃S1期，不推荐静脉使用PPI；⑤根除H.pylori治疗方案中，左氧氟沙星的剂量不适宜。本处方属遴选药品不适宜，用法、用量不适宜。
①询问患者确定是否为首次根除治疗，若是则不推荐使用左氧氟沙星，建议使用克拉霉素或四环素；②停用替普瑞酮；③将注射用奥美拉唑替换为受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，且口服用药即可；④推荐左氧氟沙星胶囊的剂量为mg1次/d或mg2次/d。
内容节选自《临床处方审核案例详解丛书——消化系统疾病》。全书共分为九章，涵盖消化系统的八大常见病种，主要包括消化系统常见疾病的简要介绍、主要治疗原则以及详细的药物治疗管理，并通过典型案例的解析，以期为药师进行审方工作提供所需的知识与技能。
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