抗菌药物所致肝损伤需分类防治
1、发病机制复杂、难诊断
作为药物性肝损伤的一大类别，抗菌药物所致肝损伤的症状表现、发病机制等,与其他类别差别不大。不过,文献显示,重症药物性肝损伤多由抗菌药物引起，特别是青霉素类、头孢菌素类药物。临床常见的具有肝*性的抗菌药物包括抗结核类，如利福平、异烟肼等;抗真菌药物,如氟康唑、伏立康唑等;大环内酯类,如红霉素、克拉霉素等。
以病程划分,药物性肝损伤主要有两种-慢性药物性肝损伤与急性药物性肝损伤。
慢性药物性肝损伤是指药物性肝损伤发生6个月后,血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)及总胆红素(TBIL)指标仍异常。
临床上,急性药物性肝损伤患者数量占比更大。其中,6%~20%的急性药物性肝损伤患者会发展为慢性药物性肝损伤。研究显示,约42%的急性药物性肝损伤患者,在发病的3个月后,肝脏生化指标仍存在异常;约17%的急性药物性肝损伤患者,在发病的1年后,肝生化指标仍存在异常。
由于肝脏病变的长期存在,随着病情进展,慢性药物性肝损伤或进展为肝纤维化或肝硬化。
以肝细胞受损情况、血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶水平及其比值R[R=(ALT实测值/ALT上限值)/(ALP实测值/ALP上限值)]划分，药物性肝损伤分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型。
肝细胞损伤型肝损伤早期症状为乏力、胃纳减少、上腹不适、恶心、呕吐、*疸等。此类患者的血清谷丙转氨酶水平显著升高,胆红素水平呈现不同程度的升高。一般情况下,在停药后的1~2个月,患者的症状会消失。
肝细胞损伤型肝损伤的诊断标准为血清谷丙转氨酶大于等于上限值的3倍,且R值大于等于5。具有代表性的抗菌药物有四环素类药物有四环素类药物、曲伐沙星等。
胆汁淤积型肝损伤主要症状有*疸和瘙痒,与血清谷丙转氨酶相比,碱性磷酸酶水平升高得更早、更明显。相对而言，胆汁淤积型急性药物性肝损伤容易进展为慢性药物性肝损伤。
胆汁淤积型肝损伤的诊断标准为血清谷丙转氨酶大于等于上限值的2倍,且R值小于等于2。具有代表性的抗菌药物有大环内酯类药物、阿莫西林/克拉维酸钾等。
混合型肝损伤的病理检查结果大多显示存在肝细胞损伤和胆汁淤积，诊断标准为血清谷丙转氨酶大于等于上限值的3倍,碱性磷酸酶大于等于上限值的2倍,且R值大于2、小于5。具有代表性的抗菌药物有磺胺类药物、克林霉素、呋喃妥因等。
若血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶达不到上述标准，则为“肝脏生化学检查异常”。
抗菌药物所致肝损伤的发病机制复杂,发病因素多样，诊断与治疗都是充满挑战的临床难题。此外，患者对药物性肝损伤认识不足，常遗忘用药史,增加了诊断的难度。
目前，在无特异性诊断标志物的情况下，抗菌药物所致肝损伤的诊断主要依靠临床医生的经验来判断，包括用药史、胆汁淤积生化特征等。必要时，医生可进行肝活组织检查以辅助诊断。
2、发现异常应立即停药
文献记载，15%服用红霉素酯化物的患者出现肝酶(肝酶四项包括谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶)升高,连续服用超过2周,约2%的患者出现药物性肝炎症状。氨苄西林肝损伤发生率极低，单用阿莫西林、苯氧甲基青霉素罕见肝功能异常,阿莫西林联用克拉维酸后肝功能异常发生率显著升高。在头孢类药物中,除头孢曲松肝酶升高稍明显外,其余均极少发生肝功能异常。在四环素类药物中,肝损伤与用药剂量具有明显相关性。
使用抗菌药物治疗时,发生轻度肝酶水平升高的几率较高,且依疾病类型不同,肝酶水平升高程度不同。因此,临床医生往往很难判断肝酶水平升高是否与药物相关。值得注意的是，药物性肝损伤可能在用药后的5~90天出现首发症状。因此，在用药期间,患者出现任何不能用原发病解释的肝生化试验指标异常，临床医生都应考虑为药物性肝损伤，并立即停药。
而对于急性药物性肝损伤，临床医生可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等方式消除胃肠残留药物，采用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血浆置换等方法快速去除体内的药物。同时,根据患者的具体情况，临床医生可适当选择抗炎保肝类药物进行治疗。
开具处方时，医生要充分权衡利弊，遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”用药原则。同时，医生应尽量避免使用具有肝*性的药物，如果必须使用,应从小剂量开始,并进行密切的用药监测;避免超剂量用药、长期用药、频繁用药，避免混合使用两种或两种以上具有肝*性的药物。
此外，医生还要注意原有疾病可能诱发的药物性肝损伤,应减少肝肾功能不良患者的用药量。
需要强调的是,滥用抗菌药物不仅会引发肝损伤，还会造成“细菌耐药”,甚至导致临床“无药可用”。此外，很多人认为,药物剂量越大，越能更好地改善症状，更快地恢复健康。这种想法是错误的,俗话说“是药三分*”,不正确地加大药物剂量会增加肝脏负担,让肝脏“很受伤”。
来源：中国家庭报
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