原创王伯*王伯*大夫谈消化
作者：王伯*宁医院消化内科主任医师
引言
60岁以上老年人癌症发病率呈指数增长，老年人更要防癌。在胃粘膜萎缩之前根除幽门螺杆菌是预防胃癌的重要手段。那么，老年人根除幽门螺杆菌能否预防胃癌发生？用药又有何讲究？
年全球癌症报告发布，数据触目惊心，防癌刻不容缓！尤其老年人癌症发病率更是呈指数增长，老年人更要加强防癌！幽门螺杆菌是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素，最佳时机是在胃粘膜萎缩出现之前根除幽门螺杆菌，老年人胃粘膜大多已有萎缩、肠化生，那么，老年人根除幽门螺杆菌能否获益？能否预防胃癌发生？用药又有何讲究？
老年人更要加强防癌
年末，全球癌症报告发布，1/5的男性和1/6的女性会成为癌症患者。在我国，平均每天有超过1万人被确诊癌症，每分钟便有7人确诊！肺癌、肝癌、胃癌高居死亡率前三位，其中胃癌发病人数占全球44.1%，死亡人数占全球49.8%。
数据触目惊心！防癌刻不容缓！
癌症的全球负担加剧的主要因素有三：
?老龄化；
?人口增长；
?发展中国家民众由于社会和经济发展而产生的不良习惯。
我国处于发展中国家，又快速步入老龄化社会，随着年龄增长，癌症发病率增高，在60岁以上老年人更是呈指数增长，老年人更要加强防癌！
二、是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素
幽门螺杆菌是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素，最佳根除时机是在胃粘膜萎缩出现之前。
胃癌是多因素、多步骤、多阶段发展过程。大量研究证实，幽门螺杆菌、饮食因素、环境因素是诱发胃癌的主要因素。
幽门螺杆菌经口传染，由于国民卫生习惯不良、共餐制，使国内幽门螺杆菌感染率极高，高达50%以上，大多从小感染，随年龄增长，成人一旦感染幽门螺杆菌，不经治疗，不会消失。长期感染幽门螺杆菌使胃粘膜发生慢性炎症，继而演变成胃粘膜萎缩和肠化生，而肠化生是肠型胃癌（胃癌绝大多数是肠型胃癌）发生、发展的必经步骤。
日本学者12年随访研究发现，幽门螺杆菌感染是肠型胃癌发生的必要条件，也就是说没有幽门螺杆菌胃癌发病率就会极低！大量研究证实，根除幽门螺杆菌就能明显降低胃癌发生率。幽门螺杆菌是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素。最近的荟萃分析显示，根除幽门螺杆菌可使胃癌发病率降低约33％~47％。
当然在不同阶段根除幽门螺杆菌对降低胃癌发病风险大不一样。公认根除幽门螺杆菌最佳时机是在胃粘膜萎缩出现之前，几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。已发生胃粘膜萎缩、肠化生者根除幽门螺杆菌只能部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生，对是否能降低胃癌发病率目前尚有争议。一项来自中国的随机对照试验表明，既往已存在萎缩和肠化生的患者再根除幽门螺杆菌对预防胃癌可能无益。
三、老年人根除幽门螺杆菌能否获益？能否防癌？
幽门螺杆菌感染和胃癌在老年人群中更为普遍。但老年人胃粘膜大多已发生萎缩、肠化生，是否还要根除幽门螺杆菌？根除幽门螺杆菌是否能降低老年人胃癌发病率？
年一项香港的研究结果支持所有年龄组根除幽门螺杆菌治疗，以预防胃癌；老年人除菌治疗也可以降低胃癌的风险。相关结果发表在权威杂志：Gastroenterology,no.1(Jul):67-75。
研究对象：
在年1月至年12月期间，医院管理医院，接受过克拉霉素三联疗法治疗幽门螺杆菌感染的全部受试者，共73,名，随访时间长达13年。
研究结果：
（1）根除幽门螺杆菌治疗，即使给予60岁或以上人群，仍然可以降低胃癌发病风险。与幽门螺杆菌感染和未感染的人群相比（其它方面具有可比性），幽门螺杆菌根除的老年组（≥60岁）患胃癌风险降低了18％。
（2）根除幽门螺杆菌10年或更长时间后，风险降低更为显著。根除10年后，与年龄和性别匹配的一般人群相比，60岁及以上人群胃癌风险降低58%，40~59岁人群降低68%。
结论：
在这项全港性队列研究中的研究结果显示：根除幽门螺杆菌可以减少老年人胃癌发生。接受幽门螺杆菌治疗的老年（≥60岁）受试者与匹配的一般人群相比，胃癌发病率降低18％。该研究结果强烈支持所有年龄组根除幽门螺杆菌，以预防胃癌的发生。
虽然根除幽门螺杆菌并不能完全预防胃癌的发生，老年人胃癌发病率仍然可显著降低。这些结果与中国一项随机试验的长期随访结果一致，该试验表明，在预防胃癌方面，幽门螺杆菌治疗仍可使55岁以上的受试者受益，优势比为0.36。该研究表明，老年根除组的胃癌风险实际上低于匹配的一般人群，其中包括感染幽门螺杆菌和未感染的受试者。
虽然根除幽门螺杆菌只能部分逆转萎缩，难以逆转肠化生，但对大多数人的萎缩和肠化生尚能稳定，以免病情进一步加重，由此可减少胃癌发生。因此即使出现萎缩后再除菌仍可获益。
当然由于根除幽门螺杆菌预防胃癌发展的滞后时间较长，应尽早根除幽门螺杆菌以最大限度地发挥潜在效益。
四、老年人根除幽门螺杆菌时该如何规避风险
我国《年第五次幽门螺杆菌诊治共识》对老年人幽门螺杆菌感染的处理意见：老年人根除幽门螺杆菌治疗，药物不良反应风险高，因此对老年人根除幽门螺杆菌治疗应首先进行获益-风险综合评估，然后进行个体化治疗。
因此，老年人除非有比较严重的基础疾病，预计生存期不长，2～3年吧（具体很难确定，因为从萎缩、肠化生发展到胃癌的时间每个个体不一样，短者2～3年，长者十几年、几十年，当然也不一定会发展到胃癌），不需要根除幽门螺杆菌治疗，其它老年人都宜根除幽门螺杆菌，对患者本身可以减少胃癌发生，对家庭、社会可阻断传染源。
其实，对大多数老年人来讲根除幽门螺杆菌治疗尚能耐受，副作用并不很大，当然某些抗生素应避免使用。
年美国FDA发出警告：氟喹诺酮类药物会增加虽罕见但严重的主动脉夹层或动脉瘤破裂的发生风险，而致危险出血甚至死亡。除非没有其它治疗选择，氟喹诺酮类药物不应用于主动脉或其它血管堵塞或动脉瘤病史者、高血压人群、老年人。因此老年人最好不要用左氧氟沙星。甲硝唑、替硝唑耐药率很高又消化道副反应很大也不适合老年人使用。对老年人，更应该使用多西环素来代替四环素以减少副作用。
因此，老年人根除幽门螺杆菌抗生素以选用阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、多西环素为宜。仍“四联疗法”，14天疗程。