病史
一男性患者，63岁，在去年12月因上腹饱胀1个月做胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，病理显示慢性活动性炎症、肠化生，并且幽门螺杆菌阳性。
服奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星14天，服药结束后20天查14C呼气试验幽门螺杆菌++。2月份第二次根除幽门螺杆菌，服雷贝拉唑10mg每天2次、阿莫西林1.0g每天2次、呋喃唑酮0.1g每天3次、枸橼酸铋钾0.3g每天4次，共服14天，结束服药后1个月查14C呼气试验，显示幽门螺杆菌+，其间服其他胃药几周，患者上腹胀闷好转。
医生建议这个患者停药一段时间，到7、8月份再去复查，然后再根除幽门螺杆菌。
分析
胃镜检查显示胃窦、胃角有隆起性糜烂病灶，病理示慢性炎症++、活动+、肠化+，幽门螺杆菌++，肯定该患者是：糜烂性胃炎，肠化生，幽门螺杆菌感染，为Hp相关的胃炎，上腹胀闷不适也与此有关。
Hp是引起糜烂性胃炎主要原因之一，也是慢性胃炎反复发作的重要原因。长期的胃慢性炎症可引起黏膜萎缩、肠化，甚至癌变，患者已经到了轻度肠化生，因此，该患者必须根除幽门螺杆菌，但是两次幽门螺杆菌根除均失败。
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多次根除Hp失败，很可能为细菌耐药的关系。幽门螺杆菌对抗菌药物耐药是幽门螺杆菌根除失败的主要原因之一。另外患者未按医嘱规定服药、漏服、未完成疗程也是重要原因。
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指南推荐根除幽门螺杆菌方案是四联疗法：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素，疗程14天。而三联疗法：质子泵抑制剂+两个抗生素，在国内由于根除率过于低下，已经被淘汰！
推荐的抗生素：核糖霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等。
（甲硝唑、替硝唑、左氧氟沙星等耐药率较高，首次根除不建议使用）
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四联疗法有两种抗生素，如果其中一种耐药，根除率就会大幅降低。这就是患者多次根除Hp失败的主要原因，因此抗生素选择很有讲究！
还有一个影响幽门螺杆菌根除率的重要原因是质子泵抑制剂。
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质子泵抑制剂的代谢途径主要是肝内CYP2C19，根据其代谢的强弱有：强代谢型者、弱代谢者两种。
质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，非常依赖于CYP2C19代谢途径，强代谢型者使用这些效果就比较差。雷贝拉唑和艾司奥美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径，对强代谢型者、弱代谢者的疗效差别不大。
因此，对Hp初治失败者，宜选择雷贝拉唑、艾司奥美拉唑以提高疗效！
常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂的初治失败者，可增加质子泵抑制剂的剂量，能加强抑酸效果，并提高幽门螺杆菌根除率。因为很多抗菌药物如阿莫西林的杀菌效果与胃内PH值相关，只有低胃酸情况下才能充分发挥作用。
该患者首次治疗用奥美拉唑、克拉霉素、左氧氟沙星，三联疗法14天，一个是三联疗法幽门螺杆菌根除率本身就低，而且克拉霉素、左氧氟沙星耐药率比较高，幽门螺杆菌根除失败。
幽门螺杆菌是杆形的，如果根除治疗失败就有可能变成球形，然后对抗生素更加不敏感，再次治疗失败几率就会增高，一般需要间隔至少2～3个月后，它才会重新变成杆形。因此，多数专家认为：幽门螺杆菌根除失败后，至少需间隔2个月以上方可再次根除治疗。
该患者第二次治疗与第一次只相差20天，会明显影响幽门螺杆菌根除率。
第二次用的虽是四联疗法，雷贝拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮和铋剂，服药14天，并加大了呋喃唑酮的剂量，但质子泵抑制剂雷贝拉唑的剂量偏小，只有10mg每日2次，剂量偏小。
治疗建议
1.患者下一次根除幽门螺杆菌，最好选择在第二次治疗后半年进行，就是在8月中旬进行治疗，以提高幽门螺杆菌根除率。
2.最好先做胃镜和药敏检查，如果当地确实无条件做Hp培养和药敏检查，可按下面方案经验性治疗。
3.7月中旬开始服益生菌4周，来调节肠道菌群，可以提高幽门螺杆菌根除率，并降低根除治疗所带来的副作用。
其后征询医生意见再服：艾司奥美拉唑（或者雷贝拉唑）20mg+铋剂mg，每日2次，饭前半小时服；阿莫西林1.0g每日2次，饭后1小时口服；核糖霉素1.0g空腹每日一次。疗程共14天。
为保证治疗效果，阿莫西林尽量选择原研药物，或者选择大制药公司生产的药物。因为国内仿制的阿莫西林质量参差不齐，各家生产的药物疗效差异较大。
服药期间可能出现腹胀、腹泻、食欲减退等副作用，如果不严重的话，必须坚持服药，不能错过一次！否则有可能根除治疗失败。没有足量和足疗程服药，错服、漏服、不规律服药，是Hp根除失败的另一个重要原因。