作者：大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区药剂科副主任药师于红
正值季节交替，疫情尚未见明朗，流感又伺机蠢蠢欲动，来门诊就医的患者纷至沓来比肩而至。一日，门诊药师在窗口发药时，遇到这样的一张处方，引起了门诊药师的警惕：
患儿xx，男，2岁，体重10kg，诊断为：上呼吸道感染。
处方信息：头孢皮试结果阳性，盐酸克林霉素注射液（0.g/支）0.18g+ml盐水，静滴，日一次；环酯红霉素干混悬剂（mg/包），口服，mg/次，日两次，首剂00mg。
药师拒绝调配发药，联系了临床医师，经与临床医师沟通后，环酯红霉素干混悬剂改成盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片（mg/片），mg/次，日2次，口服。
该处方为什么为不合格处方？问题出在哪里呢？
克林霉素为什么不能和环酯红霉素联用？
我们从两种药的作用机制、作用部位、抗菌类型等来分析。
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克林霉素
环酯红霉素
抗生素种类
林可霉素类
大环内酯类
属性
抑菌剂
抑菌剂
敏感菌属
1.需氧革兰氏阳性球菌：金*色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（均包括产青霉素酶和不产青霉素酶的菌株）﹑链球菌（粪肠道球菌除外）﹑肺炎球菌。
2.厌氧革兰氏阴性杆菌属：拟杆菌属（含脆弱拟杆菌群和产黑素拟杆菌群）和梭杆菌。
.厌氧革兰氏阳性不产芽孢杆菌属：丙酸杆菌属、真细菌属和放线菌属。
4.厌氧和微需氧的革兰氏阳性杆菌属：消化球菌属、微需氧链球菌和消化链球菌属。
1.革兰氏阳性菌：金*色葡萄球菌，酿脓链球菌、肺炎球菌、白喉棒状杆菌等。
2.革兰氏阴性菌：淋球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、志贺菌属等。
.除脆弱类杆菌或梭杆菌外，对各种厌氧菌亦具有相当抗菌活性。
4.对其他微生物：支原体、衣原体、螺旋体、*团菌属、弯曲菌属、阿米巴等也有一定疗效。
作用机制
与细菌核糖体50S亚基结合，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。
作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，抑制细菌蛋白质的合成。
作用部位
细菌核糖体50S亚基结合
细菌核糖体50S亚基结合
耐药性/拮抗
与青霉素、氯霉素、头孢菌素类和四环素类之间无交叉耐药，与大环内酯类有部分交叉耐药，与林可霉素有完全交叉耐药性。
与林可霉素或克林霉素合用时会产生拮抗作用。
克林霉素与环酯红霉素作用部位相同，都作用在细菌核糖体50S亚基上，环酯红霉素在靶位上可置换克林霉素，或阻抑克林霉素与细菌核糖体50S亚基的结合，体外试验表明，红霉素与克林霉素、林可霉素的抗菌作用存在拮抗。
克林霉素说明书也提出，由于体外试验显示红霉素与克林霉素存在拮抗作用，并可能具有临床意义，不应合用。
什么是药物的拮抗作用？
药物的拮抗作用其实就是服用两种或两种以上的药物在共同作用下导致药性降低。从作用机制上来讲可以分为竞争性拮抗和非竞争性拮抗。
竞争性拮抗就是两种药物在共同的作用部位或受体上出现拮抗。而非竞争性拮抗，就是两种药物作用于不同的部位或受体，这种拮抗现象不被作用物的剂量加大所逆转。
虽目前尚无其他文献对环酯红霉素和林可霉素类抗生素相互作用的结果进行描述，但为确保抗菌效果，不推荐环酯红霉素与林可霉素类合用。
其他大环内酯类（红霉素、克拉霉素、麦迪霉素、罗红霉素、阿奇霉素、地红霉素）也可能存在类似相互作用，也应避免与林可霉素类（林可霉素、克林霉素）合用。
不能联用就是禁用吗？
药品说明书和药典写的「避免合用」，其实并不等同于「禁用」，它是指一般不可轻易使用，除非这个联合方案带来的益处超过所可能增加的风险，而且目前条件没有其他更好的方案。
换句话说，「避免合用」是介于『慎用』和『禁用』之间，它和禁用的区别是，前者有可用的例外情况，后者是绝对不能用，没有例外情况。
因此，有指征时，克林霉素和大环内酯类抗生素可联合应用。
临床上有罗红霉素、葡萄糖酸锌片口服联合外用克林霉素甲硝唑搽剂治疗痤疮临床效果明显,内服外用联合使用依从性更好,值得临床借鉴应用。
儿童是各个病原菌的易感人群，临床医生在抗生素的选择上比较局限，对于葡萄球菌所致感染，临床上首选“β-内酰胺类抗菌药物”，但若出现过敏现象，大环内酯类、林可霉素类亦广泛用于对青霉素过敏或MRSA的替代药物临床治疗金*色葡萄球菌引起的感染，尤其是克林霉素，由于克林霉素具有组织渗透性较强、价格低廉、儿童可以使用、且为非限制使用级抗菌药物等特点，因而成为“β-内酰胺类抗菌药物”过敏患儿的首选药物。
但随着抗生素的广泛使用和不合理应用,克林霉素耐药菌株逐渐增加，且红霉素耐药有诱导克林霉素产生耐药的作用，并且二者联用会产生拮抗作用，因此，临床上一般不提倡两种药物联合应用。
如果一定要联用，最好先向患方说明该联合方案的必要性和可能增加的相关不良反应风险，并签署知情同意书后使用。
该处方中，克林霉素和环酯红霉素联合应用没有明确指征，属于不合理处方，门诊药师及时联系临床医生，处理得当，值得借鉴。
审稿专家：大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区药剂科主任药师李玲
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