原创张琳中山用药小知识
荨麻疹是临床常见的一种过敏性疾病，是由于皮肤、粘膜小血管一过性扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，典型表现为皮肤出现不同程度的风团，瘙痒难忍，可自行消退，愈后不留痕迹。约20%患者可伴有血管性水肿。血管性水肿主要见于面部、唇部、上呼吸道、生殖器和四肢等，是一种局部的真皮深层和皮下或粘膜下组织的非凹陷性水肿，可引起疼痛和麻木感，瘙痒较轻，边界不清。与风团相比，可能需要几天才能消退。
临床将其按病程长短分为急性和慢性。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续＞6周者，在6周内为急性荨麻疹。荨麻疹可发生在任何年龄段，急性荨麻疹终生患病率约为20%，慢性荨麻疹终生患病率约为0.5%至5%。
发病机制
荨麻疹发病机制复杂，其中肥大细胞是关键的效应细胞，通过免疫和非免疫机制被活化发生脱颗粒，释放组胺、蛋白酶、肿瘤坏死因子（TNF）-α、血小板激活因子和细胞因子（如TNF、IL-1、4、5），花生四烯酸代谢物（如前列腺素D2、白三烯E）等。这些介质会引起血管扩张，血管通透性增加、细胞聚集及感觉神经激活，导致皮肤发红、肿胀和瘙痒。
临床表现
风团和/或血管性水肿，发作形式多样，风团的大小和形态不一，多伴有瘙痒。病情严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胸闷及喉梗阻等全身症状。
治疗方式
病因治疗是最理想的选择，但其病因复杂，急性荨麻疹常可找到病因，但慢性荨麻疹大部分情况下病因不明。随着时间的推移，荨麻疹存在着自发缓解可能。因此，治疗的目标是通过减少肥大细胞介质和可能的其他炎症介质的释放对靶器官的影响。其目的是控制症状，提高生活质量。
1.急性荨麻疹：
抗组胺药物分为：
H1受体拮抗剂
H2受体拮抗剂
目前H1受体拮抗剂为荨麻疹治疗的首选用药，其能与组胺竞争相应靶细胞上的H1受体，从而干扰组胺作用。
H1拮抗剂包括：
第一代药物
第二代药物（非镇静或低镇静类）
第一代抗组胺药治疗荨麻疹疗效明确，但由于其中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应明显。故现推荐常规剂量第二代非镇静抗组胺药作为一线药物，常见的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等。
2.慢性荨麻疹：
01
一线药物同为第二代非镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，在有效控制风团发作的标准下以最小剂量维持治疗。疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3-6个月或更长时间。
02
如常规剂量的第二代抗组胺药使用1-2周后不能有效控制症状，除了增加抗组胺药物剂量，还可以有多种选择，包括更换抗组胺药种类或联合其他抗组胺药或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长睡眠时间。根据病情需要，第二代抗组胺药可增加剂量到正常剂量的两倍甚至四倍。
03
对于上述治疗均无效的患者，可考虑选择免疫抑制剂，如他克莫司、环孢素等。但由于其不良反应发生率较高，如肾损害、高血压、高血钾、多毛、不可逆转的牙龈增生等。一致推荐只用于病情严重、对高剂量H1抗组胺药物无反应的患者。
04
生物制剂如奥马珠单抗对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效，是IgE的重组人源性单克隆抗体，是目前国内唯一获批上市用于荨麻疹治疗的生物靶向药物，每4周注射一次即可，但需注意其罕见的过敏反应。
05
糖皮质激素是临床应用最为广泛的免疫抑制剂及抗炎药，作用包括稳定溶酶体膜及肥大细胞膜，同时促使血管收缩，减少炎性分泌物渗出，故在难治性荨麻疹治疗中疗效显著。长期应用糖皮质激素会引起骨质疏松、高血压及出血风险，临床多建议用于短期治疗，病情好转后逐渐减量停药。
特殊人群
妊娠/哺乳期妇女：原则上妊娠期应避免使用抗组胺药。但如症状反复发作，严重影响生活，在权衡利弊情况下优先选择相对安全可靠的第二代抗组胺药，如氯雷他定。西替利嗪和左西替利嗪。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药，因所有抗组胺药都可能经乳汁分泌，而第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等反应，应避免使用。
儿童：首选无镇静作用的第二代抗组胺药，治疗无效时，可酌情增加剂量。
老年人：首选第二代抗组胺药，以避免第一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。
诱发因素
饮食：水产、蛋、奶类是最为常用的诱发因素，含有人工添加剂的腌腊制品、罐头食物、含有色素的饮料、饮酒等均可诱发荨麻疹发作。
气候：寒冷和光照是诱发荨麻疹发展的常见因素。如直接暴露于日光照射或在寒冷环境或接触冷水后，发病部位以面部及手部居多，严重者可累计其他多部位，甚至导致低血压、昏厥。
外周环境：粉尘、花粉、动物皮屑等会刺激荨麻疹发作，同时床铺上螨虫大量生长繁殖，也成为了重要的致敏原。
药物：在已有研究中发现，抗生素可引起荨麻疹发作，例如四环素、青霉素、磺胺类药物、氯霉素等，此外，像阿司匹林等解热镇痛药也有诱发荨麻疹发作的报道。
因此，在临床根据患者具体发病机制进行对症治疗基础上，还需有效消除或隔绝诱发因素，以增强临床治疗效果。
参考文献
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